НОВОСТИ В КЫРГЫЗСТАНЕ
Профессор Игорь Першуков прокомментировал современные подходы к лечению стенозов сонных артерий: что выбрать — стентирование, эндартерэктомию или медикаментозную терапию. Теперь существуют четкие критерии выбора.
И.В.Першуков – профессор, доктор медицинских наук, доктор философии (PhD), заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсом лучевой диагностики и онкологии Жалал-Абадского госуниверситета.
Приводим текст:
«Старейший медицинский журнал – The New England Journal of Medicine, основанный в 1812 году, и издаваемый Медицинским обществом в Штате Массачусетс (США), опубликовал 15 января 2026 года новые сведения о результатах стентирования, эндартерэктомии и только медикаментозной терапии бессимптомных значимых (более 70%) стенозов сонных артерий.
Лечение значимого стеноза сонной артерии, который не вызывал симптомов, — бессимптомного стеноза сонной артерии — до недавнего времени было неоднозначным. Клинические испытания, начавшиеся более 30 лет назад, показали небольшую пользу каротидной эндартерэктомии по сравнению с медикаментозным лечением, но улучшения в медицинской профилактике инсульта ставят сегодня под сомнение эффективность эндартерэктомии. Стентирование сонной артерии стало менее инвазивной, но оставалось недоказанной альтернативой эндартерэктомии для лечения бессимптомного стеноза сонной артерии.
В исследовании CREST-2, публикация данных которого состоялась в The New England Journal of Medicine (The NEJM), проводилось параллельное независимое сравнение стентирования с медикаментозной терапией и эндартерэктомии с медикаментозной терапией.
Исследователи, участвовавшие в исследовании «Реваскуляризация сонных артерий и медикаментозное лечение бессимптомного стеноза сонных артерий» (CREST-2), предоставили нам ценные данные, которые помогут ответить на эти вопросы.
Исследование CREST-2 включало в себя два параллельных исследования, в которых все пациенты получали интенсивное медикаментозное лечение. Одно исследование, в котором 1245 пациентов были случайным образом распределены для проведения стентирования или только интенсивного медикаментозного лечения, показало значительную пользу от стентирования. Напротив, в параллельном исследовании, в котором 1240 пациентов были случайным образом распределены для проведения каротидной эндартерэктомии или только интенсивного медикаментозного лечения, существенных различий между группами обнаружено не было.
Основные исходы исследования: На графике представлены оценки Каплана–Мейера по частоте развития первичных исходов за 4 года в исследованиях по стентированию и эндартерэктомии в соответствии с группой исследований. Первичным исходом был любой инсульт или смерть, оцененные с момента рандомизации до 44 дней, или ипсилатеральный ишемический инсульт, оцененный в течение оставшегося периода наблюдения до 4 лет.
Как следует интерпретировать эти результаты? Результаты исследования эндартерэктомии CREST-2 согласуются с результатами двух других недавних небольших исследований, в которых изучались аналогичные вопросы: второго исследования по сравнению со стент-защищенной ангиопластикой в сравнении с каротидной эндартерэктомией (SPACE-2) и Второго европейского исследования по каротидной хирургии (ECST-2). Можно заключить, что в этом исследовании проведение рутинной каротидной эндартерэктомии у лиц с бессимптомным стенозом больше не требуется.
Означают ли результаты CREST-2, что при бессимптомном стенозе следует широко применять стентирование? Есть мнения экспертов, что необходимо соблюдать осторожность. Во-первых, низкая частота инсульта при стентировании обусловлена тщательным отбором пациентов и квалифицированными специалистами-интервенционистами, которые доступны не во всех сосудистых центрах. Предыдущие исследования, в которых сравнивалось стентирование с эндартерэктомией при бессимптомном стенозе сонных артерий, включая Второе исследование по бессимптомной каротидной хирургии (ACST-2), в котором приняли участие 3625 пациентов, показали, что частота перипроцедурного инсульта или смерти при стентировании была примерно на 1 процентный пункт выше, чем при эндартерэктомии.
Во-вторых, разница между стентированием и медикаментозным лечением была основана на небольшом количестве событий; авторы сообщают, что, если бы в группе стентирования произошло еще только три дополнительных события, то разница стала бы незначимой. В исследовании SPACE-2, в котором только 197 пациентам было назначено стентирование, не было замечено никакой пользы от стентирования по сравнению с только наилучшей медикаментозной терапией. Действительно, если посмотреть на совокупную частоту случаев во всех четырех группах пациентов с CREST-2, то между эндартерэктомией и стентированием больше сходства, чем различий. Намного важнее вывод, что польза от реваскуляризации бессимптомного стеноза сонной артерии в плане профилактики инсульта стала незначительной с улучшением медикаментозной терапии.
Во-третьих, медикаментозную терапию можно было бы дополнительно интенсифицировать, как признают авторы. В ходе последующего наблюдения в исследовании CREST-2 только у 60–70% пациентов уровень систолического артериального давления находился в целевом диапазоне (<130 мм рт. ст.), менее чем у 80% уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) находился в целевом диапазоне менее 70 мг на децилитр (менее 1,80 ммоль на литр), и только примерно у 50% пациентов с диабетом уровень гликированного гемоглобина находился в целевом диапазоне. Новые липидснижающие препараты, такие как ингибиторы пропротеинконвертазы субтилизин-кексин типа 9 (PCSK9), и более низкие целевые уровни холестерина ЛПНП менее 55 мг на децилитр (менее 1,40 ммоль на литр) предоставляют варианты лечения, которые не были доступны в исследовании CREST-2.
Доля больных в исследовании стентирования, удерживавших целевое систолическое давление
Доля больных в исследовании эндартерэктомии, удерживавших целевое систолическое давление
Доля больных, достигавших целевого уровня Холестерина ЛПНП, в исследовании стентирования
Доля больных, достигавших целевого уровня Холестерина ЛПНП, в исследовании эндартерэктомии
Не менее важным вопросом является то, оправдывает ли польза, наблюдаемая в течение 4-летнего периода исследования, раннее увеличение риска, связанное со стентированием. В исследовании CREST-2 частота перипроцедурного инсульта или смерти, связанных со стентированием, составила 1,3%, тогда как при применении только медикаментозной терапии ранних осложнений не наблюдалось. Впоследствии частота ипсилатерального (расположенного на той же стороне тела) инсульта составила 0,4% на человека в год в группе стентирования и 1,7% на человека в год в группе медикаментозной терапии. Таким образом, из 100 пациентов, прошедших лечение стентированием, только приблизительно 1 в год получит пользу от предотвращения инсульта, при этом примерно 1 пациент перенесет инсульт или умрет в результате процедуры.
За 4 года 95 из 100 пациентов перенесли ненужную процедуру. Также важно отметить, что приблизительно две трети осложнений у пациентов, получавших только интенсивную медикаментозную терапию, представляли собой неинвалидизирующие инсульты. У таких пациентов обычно наблюдается хорошее или удовлетворительное выздоровление, и в этом случае показана реваскуляризация для лечения симптоматического стеноза сонной артерии. Поэтому эксперты считают целесообразным рекомендовать пациентам с бессимптомным стенозом сонной артерии немедленно начать интенсивную медикаментозную терапию и отложить реваскуляризацию до появления симптомов, что произойдет лишь у небольшой части пациентов. Исключения будут сделаны для пациентов, которые предпочитают рисковать реваскуляризацией или не могут принимать медикаментозную терапию — в этом случае стентирование будет предпочтительным вариантом для подходящих пациентов в центре с квалифицированными и опытными интервенционными кардиологами.
Исследователей CREST-2 следует поздравить с проведением крупномасштабного исследования, посвященного лечению бессимптомного стеноза сонной артерии на фоне интенсивной медикаментозной терапии. Сейчас миру необходимы исследования, направленные на выявление небольшой доли пациентов со стенозом сонной артерии, у которых симптомы развиваются, несмотря на применение медикаментозной терапии. Наиболее перспективный подход использует магнитно-резонансную томографию атеросклеротических бляшек в сонной артерии для выявления внутрибляшечного кровоизлияния, являющегося сильным фактором риска инсульта».
