Методы лечения злокачественных опухолей. Мнение профессора И.Першукова

Предыстория: Проблемы диагностики онкологических заболеваний. Мнение профессора И.Першукова

Профессор Игорь Першуков сравнил ситуацию с онкологической помощью в Кыргызстане и в России.

• И.В.Першуков – профессор, доктор медицинских наук, доктор философии (PhD), заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсом лучевой диагностики и онкологии Жалал-Абадского госуниверситета, действительный член Американского колледжа кардиологов (FACC), действительный член Американского общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций (FSCAI)

Приводим текст: 

«В начале XX века в распоряжении врачей для лечения опухолей были только скальпель и лучевая терапия. В середине столетия началось использование методов лекарственной терапии (химиотерапия, гормонотерапия). В конце XX века стали активно разрабатывать методы биотерапии рака, криогенного и лазерного лечения, фотодинамической терапии.

1. Хирургический метод

Хирургический метод играет одну из ведущих ролей в лечении злокачественных опухолей. Благодаря успехам анестезиологии тех- ника хирургических вмешательств достигла значительных вершин: стало возможным проведение расширенных и комбинированных (с резекцией нескольких органов) операций.

В последнее полтора десятка лет активно внедряются операции по поводу опухолевых поражений головного мозга, позвоночника, средостения. Например, Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина (РОНЦ им. Н.Н.Блохина) имеет опыт более 100 нефрэктомий у больных раком почки с одновременным удалением тромба из нижней полой вены. Расширяются показания для хирургического лечения онкологических больных, страдающих сопутствующей патологией сердца. У этой группы больных предварительно или одновременно выполняют коронарные шунтирования и операции по поводу злокачественной опухоли.

Перспективы дальнейшего развития хирургии в онкологии связаны, с одной стороны, с разработкой органосохраняющих операций при опухолях, чувствительных к лекарственным и лучевым методам лечения, и, с другой стороны, с хирургической реабилитацией онкологических больных после объемных калечащих операций.

Органосохраняющие операции сегодня выполняют при РМЖ и злокачественных опухолях костей. Всё более широко в онкологии применяют эндопротезирование и пластику молочных желёз. Разрабатываются методы эндо- и эктопротезирования после калечащих оперативных вмешательств.

2. Лучевая терапия

Лучевая терапия в виде основного, комбинированного или паллиативного лечения применяется почти у 70% онкологических больных. Перспективы повышения эффективности противоопухолевого действия ионизирующего излучения связаны с использованием экспериментальных разработок по управлению радиочувствительностью нормальных и опухолевых клеток. Оригинальными способами радиомодификации являются облучение крупными фракциями, с фракционированием суточной дозы, с применением гипотермии, терморадиотерапии, гипергликемии, гипоксирадиотерапии, а также контактные (внутритканевые, внутриполостные) методы лучевой терапии.

2а. Протонная терапия

Малораспространенные методы лучевой терапии включают протонную терапию — современный метод лучевой терапии, используемый для лечения онкологических заболеваний, где в отличие от традиционной рентгеновской (фотонной) лучевой терапии, применяются пучки протонов (ядер водорода), что позволяет максимально точно воздействовать на опухоль и минимизировать повреждение здоровых тканей.

Принцип работы протонной терапии

Уникальное свойство протонов — пик Брэгга. Это феномен, при котором максимальная энергия излучения выделяется в заданной точке на определённой глубине, а после неё энергия резко падает до нуля. Благодаря этому протонный пучок можно настроить так, чтобы он достигал опухоли и останавливался в ней, не проникая дальше в здоровые ткани. Это особенно важно при лечении опухолей, расположенных вблизи критически важных органов и структур (мозг, позвоночник, глаза).

Современные установки часто используют метод сканирования карандашным пучком (Pencil beam scanning, PBS). При этом методе опухоль «заштриховывается» послойно узким протонным пучком, что обеспечивает высокую точность облучения.

Преимущества

• Минимальная нагрузка на здоровые ткани. Побочные эффекты менее выражены по сравнению с традиционной лучевой терапией и химиотерапией.
• Возможность лечения сложных локализаций. Метод эффективен для опухолей, расположенных рядом с жизненно важными органами, в труднодоступных местах или имеющих сложную геометрию.
• Снижение риска вторичных опухолей. Это особенно актуально в педиатрической онкологии, так как протонная терапия уменьшает вероятность развития новых злокачественных образований спустя годы после лечения.
• Возможность применения у детей и ослабленных пациентов. Метод позволяет сохранить качество жизни и избежать нарушений роста костной и мышечной ткани, когнитивных функций при облучении головного мозга.
• Возможность проведения повторного курса лучевой терапии при рецидивах. 

Показания

Протонная терапия применяется при:

• злокачественных и доброкачественных опухолях головного мозга и центральной нервной системы (включая хордому, хондросаркому, злокачественную менингиому);
• опухолях головы и шеи (рак полости носа, носоглотки, гортани, трахеи и др.);
• новообразованиях вблизи критических структур (ствол мозга, зрительные нервы и др.); 
• саркомах позвоночника и таза;
• раке лёгких, молочной железы, печени, простаты; 
• заболеваниях глаз (увеальная меланома, меланома хориоидеи); 
• опухолях у детей.
• Противопоказания
• тяжёлое состояние пациента (ECOG III–IV);
• активная фаза туберкулёза;
• сопутствующая патология в стадии декомпенсации;
• острые неотложные состояния (инфаркт миокарда, инсульт);
• септические состояния;
• опухоли в стадии распада с риском кровотечения;
• беременность;
• некоторые психические заболевания (шизофрения, эпилепсия с выраженным судорожным синдромом);
• общее тяжёлое состояние или активность по шкале Карновского менее 60%.

Где пройти лечение

Протонная терапия доступна в специализированных центрах, оснащённых протонными ускорителями. В России такие центры есть, например, в Обнинске (МРНЦ им. А. Ф. Цыба) и Димитровграде (Федеральный научно-клинический центр медицинской радиологии и онкологии ФМБА России). Также лечение проводят в клиниках Чехии, Испании, Франции, Германии, Южной Кореи и других стран.

Важно: решение о назначении протонной терапии принимает врач-онколог после тщательной оценки состояния пациента и всех показаний.

2б. Углеродная (карбоновая) терапия

Еще более продвинутой, но пока еще менее представленной, является углеродная (карбоновая) терапия — метод лечения онкозаболеваний с использованием ионов углерода. Это разновидность адронной терапии, которая считается более прогрессивной и безопасной по сравнению с традиционной фотонной терапией, так как позволяет точнее воздействовать на опухоль, минимизируя повреждение здоровых тканей. 

Принцип действия

Ионы углерода обладают высокой ионизирующей способностью, которая в 36 раз выше, чем у протонов. При облучении они передают большую часть энергии в так называемом пике Брэгга — в конце своего пробега в ткани. Это позволяет максимально сконцентрировать дозу излучения на опухоли и значительно снизить её на здоровых тканях, расположенных до и после опухоли.

В отличие от гамма-излучения, ткани, находящиеся за опухолью, не повреждаются — вся энергия от ионов распространяется только в пределах новообразования. 

Преимущества метода

Эффективность против радиорезистентных опухолей. Ионы углерода эффективны против опухолей, которые устойчивы к обычным видам излучения или протонной терапии. Это особенно важно при лечении труднодоступных опухолей, например в мозге, а также при дефиците кислорода в тканях опухоли или наличии раковых стволовых клеток.

Сокращение курса лечения. Благодаря высокой эффективности метода можно увеличить дозу облучения за один сеанс, что позволяет сократить общее количество сеансов.

Снижение риска повреждения здоровых тканей. Целенаправленное воздействие минимизирует лучевую нагрузку на организм, что особенно важно при лечении детей и пациентов с жизненно важными органами вблизи опухоли.

Области применения

Углеродная терапия изучалась при лечении различных злокачественных новообразований, включая:

• внутричерепные опухоли;
• злокачественные новообразования головы и шеи;
• первичный и метастатический рак лёгких;
• опухоли желудочно-кишечного тракта;
• рак предстательной железы и мочеполовой системы;
• саркомы;
• злокачественные новообразования кожи;
• рак молочной железы;
• гинекологические злокачественные новообразования;
• детские онкологические заболевания. 

Также метод применялся при рецидивирующих заболеваниях. 

Особенности проведения

Углеродную терапию можно проводить двумя способами:

С помощью пассивного рассеяния. Используется коллиматор для формирования луча в боковом направлении и компенсатор дальности для формирования луча дистально.

С помощью активного сканирования. Применяется узкий «карандашный луч», который позволяет избежать использования коллиматора или компенсатора. 

Ограничения и сложности

Высокая стоимость. Строительство центров углеродной терапии и само лечение обходятся дороже, чем традиционная фотонная терапия. 

Технологическая сложность. Требуется сложное оборудование и высокая квалификация медицинского персонала, так как необходимо проводить точные расчёты. 

Ограниченное распространение. По данным на 2020 год, в мире насчитывалось всего 13 центров углеродной терапии, большинство из них находились в Японии.

Перспективы

Исследуются возможности сочетания углеродной терапии с иммунотерапией рака. Также обсуждается потенциал FLASH-терапии — ультравысокой дозы излучения, подаваемой за миллисекунды. 

3. Лекарственные методы

Лекарственные методы (химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия) лечения злокачественных опухолей в последние годы развиваются особенно интенсивно. В арсенале онкологов имеется более 100 противоопухолевых препаратов, гормонов, антигормонов, ингибиторов ферментов и препаратов, тормозящих ангиогенез в опухоли. Ряд опухолей (некоторые гемобластозы, злокачественные опухоли яичка, хорионкарцинома) в настоящее время могут быть излечены только лекарственными методами. Так, одна из самых агрессивных злокачественных опухолей у женщин – хорионкарцинома матки – ещё недавно приводила к гибели всех заболевших. А сегодня более 80% женщин, заболевших хорионкарциномой матки и имеющих отдалённые метастазы в лёгкие, после проведённого лекарственного лечения (полихимиотерапии) не имеют признаков болезни при наблюдении свыше 5 лет. Следует подчеркнуть, что через 3 года после окончания полихимиотерапии возможны беременность и роды. И сегодня РОНЦ им. Н.Н. Блохина в РФ располагает сведениями более чем о 150 здоровых детях, родившихся после излечения их матерей от хорионкарциномы.

Существует также группа онкологических заболеваний (РМЖ, мелкоклеточный рак лёгкого, остеогенная саркома, саркома Юинга, опухоль Вильмса, рак яичников и др.), которые требуют обязательного включения в план лечения противоопухолевых лекарственных средств.

Большинство опухолей человека пока малочувствительны к лекарственным методам лечения. Однако исследования последних лет расширяют возможности лекарственной терапии и у этой группы больных за счёт использования новых противоопухолевых препаратов и разработки новых схем лечения. Уже сегодня сформированы понятия о биотерапии и таргетной терапии рака (применение вакцин, цитокинов, факторов роста, ингибиторов ферментов, моноклональных антител, средств, нарушающих ангиогенез в опухоли, генноинженерная терапия), которые получают дальнейшее развитие. Для расширения возможностей лекарственного лечения злокачественных новообразований важно изучать также и механизмы лекарственной устойчивости. Преодоление лекарственной устойчивости путём подавления в опухолевых клетках синтеза специальных защитных белков и нормализации процесса апоптоза повысит эффективность лекарственной терапии опухолей.

4. Методы физического воздействия

Методы физического воздействия на опухоль стали активно разрабатывать в последние годы. Доказана перспективность криогенного лечения опухолей кожи, губы, слизистых оболочек полости рта. Продолжается изучение возможностей лазерной терапии. Накапливается опыт практического применения фотодинамической терапии. Всё шире применяется радиотермоаблация опухолей и воздействие на них сфокусированным высокоинтенсивным ультразвуком».

Источник