НОВОСТИ В КЫРГЫЗСТАНЕ
В Кыргызстане началась работа по профилактике неинфекционных заболеваний, которые сегодня являются одной из главных причин смертности населения.
Особое внимание уделяется формированию здорового образа жизни — отказу от алкоголя и курения, контролю уровня давления и сахара, регулярной физической активности, правильному питанию и качественному сну.
Планируется строительство нового медицинского городка на окраине столицы, куда перенесут все центральные учреждения третичного уровня. В центре Бишкека предполагается сохранить учреждения первичного звена: центры семейной медицины, а также вторичного звена: родильные дома и городские больницы.
Профилактика является важнейшим направлением деятельности именно первичного звена здравоохранения. Однако ситуация в первичном звене остается критической, прежде всего из-за кадрового голода. С каждым годом снижается обеспеченность поликлиник семейными врачами и средним медицинским персоналом.
АКИpress поговорил с профессором Нурланом Бримкуловым о состоянии первичного звена и работе семейных врачей.
— Какова ситуация с семейными врачами и в целом с первичным звеном у нас в стране?
— К сожалению, об этом можно говорить бесконечно, так как проблема остается актуальной. Мы делим здравоохранение на три уровня:
Первичное звено — это первичная медико-санитарная помощь: центры семейной медицины, отдельные группы семейных врачей (ГСВ), ФАПы, Центры общеврачебной практики (вернее их амбулаторная часть, которая ранее была самостоятельным ЦСМ).
Вторичное звено — это в основном ЦОВП (их часть, которая включает стационары бывших территориальных больниц). То есть после объединения в 2021 году ЦСМ и территориальных больниц граница между первичным и вторичным звеньями здравоохранения в Кыргызстане стала размытой.
Третичное звено — республиканские учреждения: Национальный госпиталь, Национальные центры (НЦКТ, НЦОМИД и другие), научно-исследовательские институты и другие.
В странах, где имеется развитое и мощное первичное звено, до 90-95% услуг население получает в учреждениях первичного звена. Именно здесь выполняется основная профилактическая работа, включая, например, плановую иммунизацию. Если в стране 7 млн человек, то фактически всем им неоднократно (строго по календарю прививок) проводится вакцинация. По правилам большинство вопросов профилактики должно решаться в ЦСМ и ЦОВП — так происходит в странах с развитым первичным звеном.
Конечно, кто-то нуждается и в стационарной помощи, но их обычно около 7-10% от всех обращений. А в высокотехнологичной помощи в учреждениях третичного уровня нуждаются не более 1% обращающихся к врачу.
И здесь возникает проблема. Чтобы первичное звено было мощным и могло обслужить все 100% населения, нужны кадры, здания, условия. Но в медицине, как и в других сферах, есть направления, куда, как считают, нужно вкладывать больше. Например, многие мечтали стать космонавтами, но реальной стране нужны пилоты, водители и другие специалисты. В медицине то же самое: многие говорят о высоких технологиях, жизнеспасающих операциях и даже трансплантации органов.
Да, у нас уже проводят пересадки почек и печени, есть государственная программа. Но если предотвратить развитие заболеваний, то можно снизить количество таких вмешательств. Поэтому ресурсы нужно направлять на первичное звено, на профилактику. У нас же традиционно делают ставку на строительство и оснащение больниц.
— Ну и большая проблема с кадрами…
— Сейчас наблюдается серьезный кризис — медицинские кадры уходят. Из-за кадрового голода многие наши попытки что-то изменить не дают результата. Вот статистика: в 2012 году было 54,9 медсестры на 10 тыс. населения, сейчас этот показатель снизился до 44,3 (2024). Число врачей уменьшилось с 22,5 до 15,8 на 10 тыс. населения.
Если исходить из приказа, по которому один семейный врач должен приходиться на 1700 человек, то для 7 млн населения нужно около 4 тыс. семейных врачей.
Расчетное количество — 4 тыс., а штатных должностей только 3200. Занятых — 2400, но многие работают и вынуждены совмещать. Фактическое число врачей — около 1947 человек (данные за прошлый год).
Получается, вместо нормы в 1700 человек на одного врача приходится в среднем 3400. В городах ситуация чуть лучше, но в отдаленных регионах бывает по 10-20 тыс. человек на одного врача.
В результате по международному индексу доступности и качества медицинской помощи (HAQ Index), достаточно жесткому показателю, мы выходим примерно на 30%. То есть, если доступ к качественной помощи имеют условные 30%, то остальные 70% его не имеют. Понятно, что человек обращается за помощью уже тогда, когда состояние значительно ухудшилось, и он вынужден требовать внимания. Поэтому и уровень неудовлетворенности высокий.
В целом население недовольно, и врачи тоже недовольны, потому что физически не могут охватить всех, их просто не хватает. И это общие цифры по всем врачам. У нас примерно 13 тыс. врачей, из них семейных — всего около 10-15%.
В европейских странах считается, что 40-50% врачей должны быть семейными. Тогда они охватывают всех, проводят первичную помощь, профилактику и решают большинство вопросов. Если же семейных врачей мало, а узких специалистов слишком много, это приводит к фрагментации помощи. Пациент ходит по многим специалистам, каждый назначает свое, обследований тоже много.
Вы, наверное, видели пациентов, у которых целая папка анализов, но диагноз так и не поставлен, и удовлетворения от лечения нет. Узкие специалисты сосредоточены только на своей области. Если проблема выходит за рамки его компетенции, пациента направляют дальше. В итоге человек может долго ходить по врачам и так и не получить полноценной помощи.
— Можно сказать, что не только семейных врачей не хватает, но и узких специалистов.
— В целом в стране дефицит кадров. У соседей, например, в Казахстане — 40 врачей на 10 тыс. населения. У нас показатель вдвое ниже.
Кроме того, в Казахстане больше внимания уделяют первичному звену. Зарплата семейного врача примерно в три раза выше. У них введен новый подход — работа мультидисциплинарной команды. Семейный врач в ней руководитель. В команду входят три обученные медсестры, которые могут самостоятельно вести пациентов. Есть социальный работник, психолог и акушерка на полставки.
У нас же зачастую, например, в Баткене, врач сидит один — не с кем посоветоваться, не на кого распределить нагрузку. А в Казахстане работает целая мультидисциплинарная команда. Подготовленные медсестры имеют свои оборудованные кабинеты, и по последним статистикам, в некоторых так называемых центрах лучших практик (ЦЛП) до 60-70% визитов пациенты выполняют направляют именно к медсестрам. Им не нужно идти к врачу — их потребности закрывает медсестра. Медсестры, если они хорошо обучены, объясняют доступнее, их проще понять. Исследования показывают, что образовательные программы, которые ведут медсестры, часто эффективнее и вызывают больше доверия у пациентов.
Например, приходит женщина с повышенным давлением, у нее тревожность и усталость. У нас врач назначает лекарство, дает рекомендации, и на этом все. В странах, где в первичке работает команда, врач может выслушать и выяснить, что происходит дома. Подключается социальный работник, психолог помогает справляться со стрессом и через пару недель давление нормализуется. Иногда лекарства уже не нужны, потому что причина была именно в хроническом напряжении.
Так семейный врач разгружается и может заниматься действительно больными пациентами. Простые вопросы: рецепты, разъяснения, измерение давления берут на себя медсестры. В ряде стран число их самостоятельных приемов уже превышает врачебные, потому что людям это удобно. Но для этого нужна грамотная медсестра и отдельный кабинет, куда пациент может спокойно прийти и поговорить.
Кстати, сейчас наше Министерство здравоохранения изучив опыт казахских коллег, готовится внедрить его в нескольких отобранных пилотных учреждениях по всем областям. Директора этих учреждений прошли обучение в Демонстрационом центре ВОЗ в Казахстане, идет серъезная подготовительная работа. И я надеюсь, что проект будет успешным и в дельнейшем его можно будет распространить на всю страну.
— Сейчас пересмотривают и работу медсестер. Теперь многие вещи они (не) могут делать самостоятельно, без разрешения врача.
— Это понятно. Полный клинический диагноз может ставить только врач, он назначает лечение. Но медсестра может вести самостоятельный прием, выставлять свой так называемый «сестринский диагноз», она может проводить обучение пациентов и многое другое. Например, пришел гипертоник, давление нормализовалось, она может объяснить, что лекарства нужно продолжать, проверяет показатели, обучает пациента. Если препарата нет в аптеке, она может подобрать аналог с тем же действующим веществом. А если возникает вопрос, то направляет к врачу, предварительно измерив все показатели.
Для этого ей нужен комфортабельный оборудованный нормальный кабинет, чтобы и пациент чувствовал доверие, и она могла полноценно работать. У нас же помещений не хватило: сделали один кабинет доврачебного приема и разместили там сразу двух или даже трех семейных медсестер. Когда же три медсестры сидят в одном помещении, оборудования на всех не хватает, понятно, что такой прием теряет смысл. В тесном помещении мужчинам и женщинам неудобно обсуждать личные проблемы, условий и оснащения не хватает. То есть, формально сестринский приём есть, но по сути он работает неэффективно.
Мы не только на словах, но и на деле должны поднять статус медицинской сестры, как равноправного партнера врача.
Проблем много, и все они связаны с общим уровнем финансирования. Из-за недостаточного финансирования низкие зарплаты. На одной из недавних конференций в Бишкеке профессор М.О.Фаворов, работающий сейчас в Атланте (США), показывал сравнительные данные: в США на здравоохранение тратят 16,7% ВВП, в Германии, России, Китае — значительно больше, чем у нас. А в Кыргызстане — примерно 5,4-7,5% совокупных расходов, если учитывать и государственные, и частные. Государственное же финансирование — около 2,5% ВВП.
А ниже 5% система здравоохранения, по международным оценкам, не может полноценно функционировать. То есть уже сейчас мы живем в условиях, когда государственное финансирование вдвое ниже минимально допустимого уровня. Система держится, потому что половина всех расходов — это платежи населения из собственного кармана. Мы видим это, когда люди вынуждены продавать имущество или обращаться за сбором денег при тяжелых заболеваниях.
— Во всех наших концепциях, программах, стратегиях — везде на первом месте стоит развитие первичного звена. Но зачастую и само население это не поддерживает. У нас как: что-то заболело — сразу идем в больницы.
— Это связано с тем, что у семейной медицины пока недостаточно полномочий. У первичного звена должны быть несколько принципиальных позиций. Первая: любой человек должен иметь возможность обратиться.
Если человеку можно полностью помочь на первичном уровне, нет смысла отправлять его дальше. Например, в Англии, в Европе, США без направления семейного врача человека нигде не примут. Потому что это большие деньги, и система должна работать рационально.
У нас такой регулирующей функции у семейного врача нет. Поэтому пациент может пойти сразу и к узкому специалисту и в стационар. Или даже сразу в Центр кардиологии. Из-за этого в республиканских центрах очереди и люди занимают их с раннего утра. Там есть те, кому действительно нужно, и есть те, кто пришел просто потому, что не хочет идти к семейному врачу. У кого-то вообще нет серьезной болезни, просто поговорить, успокоить, объяснить. Из-за этого идет перегруз вторичного и третичного уровней.
В Англии все эти вопросы решаются на первичном уровне. Врач имеет право не направлять. Конечно, все должно быть обоснованно. Благодаря этому вторичное и третичное звенья здравоохранения работают более эффективно. А у нас вторичный уровень перегружается и начинает дублировать функции первичного. Высококвалифицированные специалисты вынуждены делать то, что могла бы сделать медсестра. Из-за этого эффективность падает.
При этом также повышаются расходы на медицинскую помощь. Узкие специалисты должны глубже разбираться в своей области, они назначают больше разнообразных анализов и диагностических процедур. В итоге человек, который сразу идет к узкому специалисту, расходует больше средств на диагностику и лечение.
Есть научные работ, где показано, что если количество узких специалистов превышает оптимальное, а количество семейных врачей меньше необходимого, фрагментарность медицинской помощи растет и расходы увеличиваются, снижая эффективность системы здравоохранения, что может сопровождаться повышением смертности в регионе.
По организации — тоже вопросы. В недавнем докладе профессора М.О.Фаворова из Атланты (США) приведен рейтинг стран, у которых самые высокие расходы и лучшие показатели в здравоохранении.
Высокие расходы ведь еще не гарантия лучшего здравоохранения. Конечно, есть общая закономерность: чем больше затраты, тем выше ожидаемая эффективность. Но среди десяти стран с самыми высокими расходами США тратят больше всех, а эффективность у них ниже. Страны вроде Германии показывают обратное: расходы примерно вдвое ниже, чем в США, а эффективность выше. Из десяти передовых стран девять имеют меньшие затраты, но более высокие результаты. Это связано прежде всего с организацией системы и эффективной работой первичного звена. Особенно это заметно в Нидерландах, Швейцарии, Швеции: расходы ниже, а эффективность выше.
Поэтому деньги важны, но устройство системы и ее работа — не менее значимы.
— Планируется строительство нового медицинского городка, куда хотят вывести национальные центры. Предполагается, что это поможет укрепить роль первичного звена.
— Честно говоря, сложно сказать, подтверждено ли это серьезными расчетами. У нас часто сначала делают, а потом выясняется, что последствия не учтены.
Вот, например, проводилась реформа — объединяли. Если взять, например, 2000 год — тогда было 64 центра семейной медицины. В 2021–2022 годах центры укрупнили, объединив их с территориальными больницами, и назвали центрами общеврачебной практики.
Центры семейной медицины потеряли юридическую самостоятельность, стали обычными отделениями ЦОВП. Директора ЦОВП естественно, в первую очередь заботятся о стационаре. Финансы, предназначенные для первичного звена, теперь подчиняются их интересам, и часто уходят на поддержание корпуса, закупку дорогостоящего оборудования.
Но само по себе оборудование ничего не решает. Я много бываю по стране и иногда вижу в районных больницах достаточно сложное и дорогое оборудование, которое не используется, потому что нет обученного специалиста. Не хватает даже врачей для обычного приема, не говоря уже о работе с такими аппаратами.
Ситуация сейчас действительно сложная. О необходимости изменений много говорят, проходят мероприятия, но реальных изменений почти нет.
Есть, например, инициативы по снижению расходов населения на медпомощь. Но как их снизить, если государственные расходы остаются минимальными? На конференциях и круглых столах, которые неоднократно проводились с участием Минздрава, ЮНИСЕФ и ВОЗ, подчеркивали: последние 15-20 лет финансирование здравоохранения в Кыргызстане критически низкое, поэтому население вынуждено платить из своего кармана.
— Вы привели пример Европы, где эффективность выше, несмотря на меньшие затраты по сравнению с США. Там большая часть финансирования действительно уходит на первичное звено?
— Там действительно около 50-60% финансирования уходит на первичное звено, а вторичное и третичное — примерно 20-30%.
Конечно, их условия и наши условия разные. Это требует нормального научного изучения. Но проблема в другом: на Западе есть две крупные научные специальности: общая врачебная практика (семейная медицина) и сестринское дело. И обе признаны научными направлениями.
Что это значит? Проводятся исследования, готовятся специалисты, есть кандидаты и доктора наук именно по семейной медицине, по сестринскому делу и другим смежным направлениям. У нас таких специальностей нет. Считается, что это «что-то второстепенное». В итоге эти области не изучаются.
В результате мы имеем то, что имеем: объединяем учреждения, потом вновь обсуждаем их оптимизацию.
Вообще первичное звено должно быть самостоятельным, чтобы его можно было анализировать и правильно финансировать. А когда все объединено, например, центры семейной медицины и территориальные больницы на районном уровне, становится сложно даже посчитать реальные расходы. При том, что на здравоохранение выделяются недостаточные 2,5% от ВВП.
Наш министр здравоохранения Эркин Чечейбаев, очень грамотный специалист, хорошо знающий законы глобального здравоохранения, довольно прямо обо всем этом говорит. Не всем это нравится. Однако, законы глобального здравоохранения доказали: чтобы обеспечить достойное здравоохранение, в первую очередь его нужно достойно финансировать.
— Ситуация с кадровым голодом уже давно существует. Что делать с ней?
— Можно построить новую больницу, завезти оборудование, но «завезти» готовых специалистов, особенно врачей, невозможно. Чтобы подготовить хорошего врача, нужно минимум 10-15 лет: 6 лет додипломного обучения, затем от 2 до 5 лет — ординатура, затем пожизненное неперывное совершенствование, или врач отстанет от жизни. За рубежом первичное обучение также длится до 10-15 лет. А у нас половина действующих врачей — пенсионеры. Через 5-10 лет они уйдут, а молодежь не идет, потому что понимает: условия тяжелые, зарплаты низкие, перспективы туманные.
— Также у нас есть обязательная 5 летняя отработка.
— Может быть это отпугнет еще сильнее молодые кадры. Вместо того чтобы поддерживать молодых специалистов, их пытаются удержать силой. Получается: «терпите 5 лет за 10–15 тыс., а там посмотрим».
В результате мы видим, как число врачей уменьшается, нагрузка растет, а система продолжает стагнировать. Картина действительно сложная.
