НОВОСТИ В КЫРГЫЗСТАНЕ
Минздрав хочет установить перечень состояний, при которых проведение вскрытия станет обязательным.
Проект постановления о патологоанатомической службе и порядке проведения патологоанатомических вскрытий в Кыргызстане вынесен на общественное обсуждение.
Патологоанатом Валентина Пахман рассказала в интервью АКИpress, что обязательные вскрытия были всегда. Теперь вместо приказа Министерства здравоохранения они будут регулироваться постановлением Кабинета министров.
– Расскажите, почему было принято такое решение?
– Проект посвящен проведению патологоанатомических вскрытий. В законе об охране здоровья граждан в Кыргызской Республике, а именно в 51 статье прописано: патологоанатомическое вскрытие производится врачами в целях получения данных о причине смерти и диагнозе заболевания. Порядок и случаи обязательного проведения патологоанатомического вскрытия определяются Кабинетом министров.
Вот чем мы, собственно, сейчас и занимаемся. Пытаемся с помощью Кабинета министров и этого постановления определить порядок и случаи обязательного проведения патологоанатомического вскрытия. В законе уже написано: обязательные вскрытия будут. Осталось определить, в каких случаях они будут проводиться и как.
– Раньше не было такого же, да?
– Было, но теперь порядок будет определять не Министерство здравоохранения, а Кабмин.
– То есть отдельным постановлением?
– Отдельным постановлением. В остальных случаях при отсутствии подозрения на насильственную смерть и при наличии письменного заявления членов семьи либо представителей умершего, патологоанатомическое вскрытие по-прежнему проводиться не будет.
Я не совсем понимаю, почему в этот раз такой шум, потому что обязательные вскрытия существовали всегда. Например, у судебно-медицинских экспертов вообще все случаи обязательные. Судмедэксперты определяют причину в случае острой смерти на улице, произошедшей вне больницы, при убийствах, насильственных смертях, либо при внезапной смерти дома, когда причина неясна. Когда человек умирает в больнице, эти случаи судебно-медицинские эксперты не вскрывают, они подлежат вскрытию патологоанатомами. Но патологоанатомические вскрытия не только определяют причину смерти, они также выполняют контрольную функцию Минздрава над работой органов здравоохранения.
Понимаете, если врач сказал, что причиной смерти является инфаркт, это еще не значит, что диагноз точен. Врачи могут ошибаться. Например, больной поступил 3 часа назад, и времени не было для обследования. Или больной поступил в таком тяжелом состоянии, что его невозможно было транспортировать, для проведения полноценного обследования. Такой больной даже не предъявляет жалоб и зачастую остается загадкой для врачей. В таких ситуациях можно ошибиться с диагнозом.
Опять же недостаточная квалификация врача, особенно если он молодой и только что закончил институт, также может быть причиной ошибки. Но частота таких случаев и причины таких ошибок и есть показатель работы стационара. Плюс ко всему повышение квалификации врачей должно происходить всю его трудовую жизнь. Поэтому в сложных диагностических случаях врачи должны видеть свои ошибки, и патологоанатомические вскрытия дают им эту возможность.
Вскрытия призваны повышать уровень квалификации врачей, а не удовлетворять любопытство населения. Они помогают обсуждать результаты и недочеты в лечении, разбирать причины смертей. Мы работаем не для себя и не для пациентов, а для развития здравоохранения страны. Здравоохранение и личные интересы каждого отдельного жителя — это разные вещи.
Представьте, что к вам пришел сантехник, и вы хотите установить унитазы на всех этажах трехэтажного дома. Вдруг он говорит, что вы не имеете права контролировать его работу, и все, что он сделает, будет окончательным. Вас устроит такой сантехник? Конечно, нет. Так почему вы соглашаетесь на такого врача?
Медицина должна быть самонастраивающимся органом, который может не только предоставлять услуги, но и контролировать качество. Если мы хотим говорить о развитии здравоохранения в стране, Минздрав должен оставить часть вскрытий обязательными.
В советское время вскрывали 100% всех умерших в больнице, и контроль был полным. Это позволяло оценивать качество предоставляемых услуг на высоком уровне.
Сейчас сложилась ситуация, при которой мы заботимся о мертвых больше, чем о живых. Думаем о целостности тел, которые скоро закопаем, больше, чем о тех, кто будет пользоваться медициной.
Эмоциональность населения связана с этим. Никто не думает, что умерший человек — это возможность для врачей повысить свою квалификацию.
– Но смотрите, у нас большинство граждан — мусульмане.
– Турция также является мусульманской страной, но там проводят вскрытие умерших в больницах. Мы официально остаемся светской страной, хотя некоторые могут говорить иначе.
Мой вывод таков: дело не в мусульманстве. Это не моя компетенция обсуждать это с муфтиятами, но ориентируюсь на другие страны. Турция — яркий пример другого подхода, несмотря на мусульманское вероисповедание.
В старом законе было написано, что обязательные вскрытия регламентируются подзаконными актами, а подзаконный акт в виде приказа имел меньшую силу, чем постановление правительства. Поэтому, когда возникали разногласия с родственниками, суд учитывал закон, а не приказ. Это останавливало нас от настойчивого требования вскрыть тело, приводило к большому количеству конфликтов между врачами и родственниками и количество вскрытий упало до минимума.
Многие случаи, когда смерть могла бы быть полезной для обучения врачей или выявления ошибок, остаются без вскрытия только потому, что родственники против. Такое положение длилось много лет из-за несовершенства предыдущего закона и отсутствия постановления правительства.
В старом приказе Минздрава был более развернутый перечень обязательных вскрытий, который сейчас мы сократили. Так например, в предыдущем приказе Минздрава требовалось вскрывать всех детей до года, а теперь мы можем это делать только в исключительных случаях.
– С этим перечнем?
– Да. Впервые мы представили проект постановления Кабинету министров. Это является более серьезным шагом в урегулировании спорных вопросов с родственниками. Тем не менее, перечень случаев, при которых вскрытие обязательно, значительно сократился, и теперь будет включать лишь небольшое количество случаев.
СМИ сообщают, что теперь обязательных вскрытий станет больше, но это неверно. На самом деле список стал более конкретным, но кратким.
Проблема заключается в том, что из-за отсутствия возможности воочию увидеть результаты своей работы, врачи стали опираться только на теорию и на данные вспомогательных лабораторных и инструментальных исследований, которые всегда косвенно, а не прямо отражают изменения в органах и системах. Это ведет к снижению качества лечения и к неправильной трактовке результатов лечения родственниками. Что в свою очередь порождает негативные последствия – врачи часто сталкиваются с необоснованными жалобами со стороны родных умершего.
Часто жалобы возникают не из-за реальных медицинских ошибок, а из-за того, что врач дал ложную надежду, родственники сами не обращали внимание на состояние пациента или недооценили тяжесть заболевания близкого им человека. Врачи могут сталкиваться с обвинениями, которые на самом деле относятся к недопониманию между врачом и родными, а не к врачебной практике.
К сожалению, обыватели часто не понимают сложности медицинской работы и не всегда правомерно оценивают работу врачей. Специалисты должны оценивать работу других специалистов. В 99% случаев обыватели ошибаются в своей оценке адекватности медицинской помощи.
– Я вот эту систему не могу понять. Как она будет работать? А, если родственник все равно не согласен.
– Вот для чего мы и пишем постановление. Ранее это регулировалось приказом, но фактически приказ не имеет силы закона. Мы, патологоанатомы, принимаем решения, основываясь на записях в истории болезни и наблюдениях. В некоторых случаях обязательное вскрытие необходимо.
Мы сейчас обсуждаем, что именно мы внесли в этот проект постановления. Список случаев, при которых вскрытие будет обязательно, довольно узкий. На самом деле не стоит так переживать, это не будет стопроцентное вскрытие. Однако этот список позволит осуществлять контроль в критических ситуациях над работой здравоохранения.
Контроль будет осуществляться Минздравом, которому мы отчитываемся. Мы непосредственно подчиняемся Минздраву, поэтому я считаю, что это правильный подход.
– Как вы увидите все документы о смерти?
– Вот что нужно понимать: каждый труп, поступивший в морг из больницы, сопровождается всей необходимой документацией. Наша задача — оценить, нет ли на теле признаков насильственной смерти. Мы также проверяем документы на предмет указания обстоятельств, таких как потеря сознания или другие необычные состояния.
И поэтому, во-первых, мы сначала исключаем подозрение на насильственную смерть. Если эти подозрения есть, мы направляем тело на судебную экспертизу, где проводят необходимые исследования. Во-вторых, мы анализируем длительность пребывания пациента в стационаре, проверяем проведенные анализы и корректность поставленного диагноза. Мы сопоставляем клинические данные с поставленным диагнозом и проверяем, соответствуют ли результаты проведенных манипуляций диагнозу.
Мы выполняем контрольную функцию, отбирая случаи, которые явно не требуют вскрытия. Я согласна с общественным мнением, что не все трупы должны подвергаться патологоанатомическому вскрытию, но есть случаи, которые нельзя игнорировать. Мы постарались учесть это в новом постановлении. Так, например, мы предлагаем проводить патологоанатомическое вскрытие в следующих случаях.
Отсутствие достоверного диагноза или невозможность установления окончательного клинического диагноза, независимо от продолжительности пребывания пациента в стационаре. Например, если пациент был в коме или в тяжелейшем состоянии, и его не удалось обследовать полностью, вскрытие необходимо. Или в тех случаях, когда заключительный диагноз может быть написан под вопросом, например, «пневмония?» или «острый инфаркт миокарда?». В таких случаях диагноз считается неустановленным, а предположительным.
– Мне кажется, так было во время пандемии.
– Во время пандемии, как вы заметили, ситуация была несколько иной, и процесс постановки диагноза для клиницистов был менее проблемным. Мы же предлагаем проводить вскрытие в случаях, когда отсутствует достоверный диагноз, в тех случаях, когда пациент находится в больнице долго, и проходил множество анализов и процедур, но окончательный диагноз оставался неопределенным. Это также касается случаев с редкими или сложными заболеваниями.
Это особенно важно, когда диагноз остается неясным, несмотря на проведенные исследования. Например, если пациент находился в больнице 10 или 15 дней, и диагноз остался под вопросом, или если пациент поступил в коме, и его не удалось обследовать полностью, вскрытие может быть необходимо для выяснения причины смерти и профессионального роста всех участников процесса лечения и обследования.
Отсутствие точного диагноза после многочисленных исследований может означать, что диагностика была недостаточно эффективной. Врачам важно разбираться в таких случаях, чтобы улучшать свои навыки и опыт. К примеру, если врач сталкивается с подобными случаями и видит результаты вскрытия, это помогает ему в будущем более точно интерпретировать симптомы и ставить диагнозы.
К сожалению, бывают случаи, когда врачи неправильно интерпретируют результаты МРТ или других исследований. Мы видели, что расшифровка снимков может быть неточной, что приводит к ошибкам в диагнозе и неправильному лечению. В таких случаях вскрытие помогает выявить истинную причину смерти, которую не всегда можно определить только по результатам обследований.
Если ошибки повторяются, это может повлиять на репутацию медицинского учреждения и его специалистов. Врач, который систематически делает ошибки, может быть послан на специализацию или отстранен от работы, если эти ошибки становятся причиной фатальных последствий. Однако, если система проверки и контроля за качеством работы специалистов отсутствует, это приводит к тому, что ошибки остаются незамеченными и не исправленными.
Далее мы предлагаем проводить обязательные вскрытия при подозрении на передозировку или непереносимость лекарственных средств или диагностических препаратов. Сюда входит аллергия или нестандартные реакции на препараты, включая анафилактический шок.
Далее мы предлагаем проводить вскрытие в случаях, когда сама смерть связана с профилактическими, диагностическими, инструментальными, анестезиологическими, лечебными или реанимационными мероприятиями. Например, если пациент пришел в больницу и умер после проведения каких-либо медицинских мероприятий, это требует дополнительного расследования.
Теперь вернемся к ковиду. При появлении COVID-19 мы сталкивались с ситуацией, когда существующие приказы и постановления не охватывали все аспекты новых инфекционных заболеваний. В начале пандемии не было четких указаний относительно обязательности вскрытий. Приказ Минздрава был пересмотрен, и был издан отдельный приказ по COVID-19, который предписывал проводить обязательное вскрытие в случае смерти от COVID-19.
Этот приказ оказал значительное влияние на нашу работу, и мы начали систематически проводить вскрытия. Это позволило нам накопить достаточное количество аутопсийного материала, который мы использовали для дальнейших исследований. Результаты этих исследований были представлены врачам и правительству, что помогло систематизировать изменения в органах при данном заболевании и, опираясь на эти исследования, дать рекомендации по лечению.
Эти рекомендации стали основой для создания последнего, шестого протокола по лечению COVID-19, который оказался самым эффективным и продуктивным. Смертность после принятия последнего протокола значительно снизилась.
Теперь об онкологических заболеваниях. В рамках обсуждения нашего проекта постановления СМИ писали, что теперь всех онкологических больных будут вскрывать. Это не так. На самом деле вскрытия будут проводиться только в случаях отсутствия прижизненной гистологической верификации опухоли. Это означает, что вскрытие будет проводиться примерно у 5% умерших от онкологических заболеваний, то есть в случаях, когда точный диагноз не был установлен при жизни.
– Доброкачественная опухоль или нет?
– Нет. Онкология – это всегда злокачественная опухоль. Верификация – это определение типа злокачественной опухоли.
Онкология — это серьезная проблема. Во-первых, если пациент знает о наличии онкологии, но не знает точного места локализации опухоли, это важно для диагностики. Например, если на МРТ обнаружена опухоль, но пациент умирает до получения полного диагноза, мы должны знать, что за опухоль была и откуда она возникла. Это важно как для семей, так и для статистики.
Статистическая верификация опухоли необходима для понимания общего состояния здоровья населения и для принятия решений на уровне государства. Например, если рак связан с генетическими мутациями, или если это рак шейки матки, который можно предотвратить с помощью прививок, такие данные имеют огромное значение для общественного здравоохранения.
Верификация опухоли важна для определения того, что и как мы можем делать в будущем в борьбе с онкологическими заболеваниями в стране. В большинстве случаев опухоли верифицируются при жизни, но существует небольшой процент случаев, когда точный диагноз остаётся неизвестным. Для таких случаев мы предлагаем проводить вскрытия, чтобы верифицировать опухоль.
Вскрытия могут быть чисто диагностическими. Мы можем сделать косметическое вскрытие с маленьким разрезом, чтобы получить нужные данные, без значительных последствий для тела. Но это позволит нам получить точную информацию о диагнозе.
По поводу родов и материнской смертности: мы предлагаем проводить вскрытия всех умерших женщин после родов. Это необходимо для анализа причин смерти и повышения качества родовспоможения в стране. Женщины должны выживать после родов, и для этого важно понимать причины материнской смертности и работать над их снижением.
Вот и весь перечень обязательных вскрытий.
Если бы у меня была возможность, лично я бы расширила перечень случаев, подлежащих вскрытию, чтобы улучшить медицинское обслуживание и повысить качество медицинской помощи в стране.
– Всех включили бы?
– Да, но от меня, к сожалению, это не зависит.
– Вы сказали то, что количество вскрытий упало до минимума. Сколько вскрытий проводится ежегодно?
– Самое тревожное то, что, несмотря на текущее снижение числа вскрытий, мы вскрываем только те случаи, которые удается вскрыть, а не те, которые действительно нужно вскрыть. Мы вскрываем инсульты и инфаркты, но часто пропускаем более значимые случаи. Мы хотим изменить ситуацию, чтобы сосредоточиться на действительно необходимых вскрытиях.
К сожалению, у нас остаются случаи, которые могли бы предоставить важную информацию, но мы их упускаем. Мы стараемся вскрывать каждый случай, даже если это кажется ненужным, чтобы быть уверенными, что ничего не упущено.
Мы сталкиваемся с ситуацией, когда из двух тысяч умерших в стационарах города, мы вскрываем всего 170-200 случаев. Это очень мало.
Мы, конечно, не мечтаем заниматься только вскрытиями, это тяжелая работа. Но мы продолжаем работать, потому что верим в важность своей работы и стараемся улучшить качество медицины. Но общественное восприятие и СМИ часто искажают реальность, создавая ложное представление о нашей деятельности. Например, утверждение, что мы будем вскрывать всех онкологических больных, порождает негативную реакцию, хотя на самом деле это будет не более 5 % умерших от онкологии, но это очень важная часть работы, по улучшению диагностики и статистики.
Каждый обыватель за вскрытием видит только личные интересы и желание осудить врача за смерть родных.
Не нужно судить врачей, они приходят на работу с намерением помогать. Но иногда бывают недочёты: кто-то недостаточно грамотен, кто-то не имеет доступа к дорогостоящим исследованиям, кто-то в виду загруженности и высокой нагрузки недоучел какие-то симптомы или неверно трактовал полученные анализы. Наша задача — выявить и исправить такие ошибки.
Около 10−15% ошибок в стационарах — это статистическая мировая норма. Но мы так мало вскрываем, что даже этот показатель оценить уже не можем.
Если мы продолжим сокращать вскрытия, они могут исчезнуть совсем. Данный законопроект не призван увеличить количество вскрытий, но призван более жестко регламентировать те случаи, которые смогут повлиять на развитие медицины и дадут возможность повысить качество оказываемых медицинских услуг.
