НОВОСТИ В КЫРГЫЗСТАНЕ
Инфаркт миокарда остается одной из главных причин смерти во всем мире, и Кыргызстан не исключение. Почему даже современная медицина не всегда способна спасти пациентов, и что необходимо для эффективного лечения в условиях горной страны, рассказывает профессор, доктор медицинских наук Игорь Першуков.
- Першуков — профессор, доктор медицинских наук, заведующим кафедрой госпитальной терапии с курсом лучевой диагностики и курсом онкологии ЖАГУ, действительный член Американской коллегии кардиологов, действительный член Американского общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций.
— Почему инфаркт миокарда по-прежнему остается одной из главных причин смерти?
— Инфаркт миокарда никуда не делся, не исчез. Ишемическая болезнь сердца остается самой частой причиной смерти во всем мире, а инфаркт миокарда — самая грозная острая форма ишемической болезни сердца и самая частая причина смерти при ИБС. Инфаркт миокарда, с которым мы, казалось бы, научились эффективно бороться, остается лидером среди причин смерти, опережая инсульт, болезнь Альцгеймера (в развитых странах) и онкологические заболевания.
— Почему инфаркт миокарда так трудно победить?
— Причин тому много. Во-первых, современное лечение инфаркта миокарда высокозатратно и связано с высокотехнологичной медицинской помощью. Она включает коронарную ангиографию, баллонную ангиопластику и коронарное стентирование, тромбэкстракцию при массивном внутрикоронарном тромбозе, внутриаортальную баллонную контрпульсацию (ВАБК) при развитии шока у больных с инфарктом, экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) при тяжёлой острой лёгочной и сердечной недостаточности и неотложное коронарное шунтирование (КШ) при осложнениях во время стентирования. Всё перечисленное требует наличия соответствующего оборудования в клинике, где лечат инфаркт, и квалифицированного персонала для выполнения таких манипуляций и операций.
— То есть можно ли эффективно лечить инфаркт в районной больнице с одной только ангиографической установкой?
— Лечить, конечно, можно. Это приносит пользу, но, увы, не всем пациентам с инфарктом миокарда. Если у пациента не удерживается артериальное давление хотя бы 90/60 мм рт. ст. (а лучше — немного выше), это состояние называется кардиогенным шоком. В таком случае установка стента не всегда спасает больного, поскольку погибшая часть миокарда приводит к потере насосной функции сердца, и фракция выброса крови из левого желудочка в аорту значительно падает. После стентирования она не восстанавливается сразу — это растянутый во времени процесс.
У молодых пациентов при инфаркте часто не успевают развиться коллатеральные сосуды, которые частично снабжают кровью поражённую зону миокарда, поэтому течение инфаркта у них бывает парадоксально тяжелее, чем у более возрастных. Пациент с низким артериальным давлением нуждается в механической поддержке — от ВАБК до ЭКМО. Эти аппараты должны быть в наличии, однако стоимость каждого метода значительно увеличивает общую цену операции по спасению больного с инфарктом миокарда.
При разрывах миокарда, а также при разрывах коронарных артерий, особенно кальцинированных, пациент нуждается в подключении к аппарату искусственного кровообращения и в неотложной операции коронарного шунтирования (с ушиванием дефекта миокарда и/или разорвавшегося клапана). Это требует наличия доступной круглосуточно кардиохирургической бригады.
Бывают исключительные случаи, например, при подготовке больницы скорой помощи в Сочи к Олимпиаде 2014 года на крыше больничного комплекса построили вертолётную площадку, чтобы самых тяжёлых пациентов, в том числе с инфарктом и рефрактерным кардиогенным шоком, доставлять в Краснодар, где в Центре грудной хирургии круглосуточно оказывают полноценную помощь и работают несколько кардиохирургических бригад. Перевозить же врачей в Сочи только на время Олимпиады было бы неверным решением — из-за отсутствия рядом необходимой аппаратуры для полноценного лечения.
— Что делать пациентам с инфарктом миокарда в условиях Кыргызстана?
— Конечно, лечить. Оставлять без помощи пациентов с инфарктом неправильно. Начало реальной помощи при инфаркте — это таблетка аспирина, которую при выявлении заболевания в первые минуты должен дать пациенту врач скорой помощи или фельдшер. Далее больной с инфарктом миокарда должен в течение 90 минут с момента постановки диагноза получить баллонную дилатацию инфаркт-связанной артерии (промежуточные этапы помощи не в счет).
Если пациента невозможно доставить в стационар, где ангиографическая помощь доступна круглосуточно, то при подъёме сегмента ST на ЭКГ ему показан тромболизис — как этап лечения на пути к ангиопластике и стентированию. Самые тяжёлые больные должны направляться сразу в стационар, где есть и ангиографическая служба, и кардиохирургическая поддержка.
Например, в Италии, где уже давно самая низкая в Европе летальность при остром инфаркте миокарда — менее 4%, не все ospedali (больницы в небольших городках до 50 тысяч жителей) имеют кардиохирургические бригады, но все они могут направлять пациентов с осложнениями в крупные центры с кардиохирургическими командами. Эта отлаженная система работает без разногласий между врачами и 365 дней в году на благо пациента: его принимают в ближайшем профильном центре, а при необходимости срочной операции без промедления доставляют в крупный госпиталь с кардиохирургией и смежными службами.
Для горной страны со сложными условиями необходимы собственные оптимальные схемы транспортировки больных с инфарктом миокарда в ближайшие стационары, где есть ангиографическая служба 24/7. При этом второе «плечо» доставки должно быть всегда доступно для пациентов с осложнениями инфаркта или его лечения, поскольку именно кардиохирургическая помощь в таких случаях спасает жизнь.
Любая государственная или частная больница, заявляющая о возможности лечения инфаркта миокарда, должна до начала работы быть встроена в единую систему учреждений, способных выполнять ангиопластику, стентирование и оказывать кардиохирургическую помощь при осложнениях. Между стационарами должна быть обеспечена максимально быстрая связь — с использованием реанимобилей и санавиации (самолетов и вертолетов).
Без этого горная страна никогда не сможет реально снизить смертность от инфаркта миокарда — лишь на бумаге, в отчетах. Как говорили древние римляне: Sapientis sat!
