НОВОСТИ В КЫРГЫЗСТАНЕ
В Кыргызстане утвержден план развития кардиологической службы, который предусматривает открытие новых катетерных операционных в областных центрах и крупных районах.
В интервью профессор, доктор медицинских наук Игорь Першуков рассуждает о роли гибридных операционных в оптимизации затрат на инвазивную кардиологию и кардиохирургию, а также делится профессиональными воспоминаниями и личными размышлениями, опираясь на классические идеи Н.Г. Чернышевского и Н.В. Гоголя.
- И.В.Першуков – профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсом лучевой диагностики и онкологии Жалал-Абадского госуниверситета
— Почему речь именно о гибридных операционных в кардиологии?
— Сейчас в Кыргызстане утвержден план развития кардиологической службы по стране. Он предполагает открытие новых катетерных операционных (катлабов) в областных центрах и крупных районах.
Для этих катлабов предполагается подготовка молодых специалистов, которые смогут работать в открываемых рентгенохирургических операционных. Однако при открытии такой службы всегда остается вопрос: как будут действовать эти операционные в случае развития нештатных ситуаций — при возникновении осложнений, требующих неотложной открытой кардиохирургической операции?
Во-первых, кто должен работать при развитии осложнений в операционной — интервенционный кардиолог или кардиохирург?
Во-вторых, как должен действовать молодой специалист в рентгеноперационной в ситуации, требующей нестандартного решения? Будет ли врач поступать так, как указано в рекомендациях, или отступать от них и выполнять те манипуляции, которые он уже хорошо знает и умеет, в надежде спасти пациента?
— Как решать такие ситуации с осложнениями?
— Казалось бы, пациентов можно доставлять вертолетами в один или два центра, где опытные кардиохирурги смогут оказать помощь. Однако поставить на дежурство у каждой лаборатории реанимационный вертолет — нереально. Это значительно увеличит затраты на оснащение и последующее содержание операционных, врачей и медсестер, а также вертолетов и пилотов.
Если же санавиация находится только в двух референсных центрах страны, то при нештатной ситуации потребуется полет в обе стороны — сначала к пациенту, затем для его доставки обратно. Возникает вопрос: хватит ли времени, чтобы пациент дожил до оказания необходимой помощи? Далеко не факт, что этого времени будет достаточно для спасения.
— И как тогда быть?
— Однако, как оказалось, история повторяется. Выход из столь сложной клинической и административной проблемы был найден ещё в 1993 году, когда в восточной части Турции, в городе Адана, тогда ещё молодой и амбициозный кандидат медицинских наук Талантбек Батыралиев вместе с коллегами — кардиологами и кардиохирургами (Мустафа Полат, Эрдоган Демирай, Месрур Зан Адана), среди которых были Юрий Пя, Зарема Ниязова и другие талантливые врачи кыргызской медицинской школы, открыли гибридную службу кардиологии и кардиохирургии в Özel Adana Ortadoğu Hastanesi.
В гибридной операционной здесь могли решаться задачи катетерной рентгенохирургии — ангиопластики и стентирования, а также успешно выполнялись неотложные открытые операции на сердце, в том числе при возникновении редких, но тяжелых осложнений самого инфаркта или последствий стентирования при массивном тромбозе артерий.
Эта гибридная служба была одной из первых в мире, а не только в Турции. Она работала несколько лет и доказала свою эффективность в решении рутинных задач ангиографии и кардиохирургии, а также высокую безопасность при развитии нештатных ситуаций, когда при ангиографии требовалась неотложная кардиохирургическая поддержка.
Роль такой гибридной службы кардиологии и кардиохирургии была отмечена не только в Турции, но и за ее пределами. Масштабировать подобные решения с 2001 года предлагал главный кардиолог ЦКБ УД Президента РФ, заведующий кафедрой кардиологии и общей терапии с курсом нефрологии ЦГМА УДП РФ, профессор, доктор медицинских наук Б.А. Сидоренко, неоднократно посещавший эту службу на месте в 2001-2002 годах и позднее.
В своих лекциях на кафедре мой учитель и наставник, профессор Б.А. Сидоренко, не раз отмечал высокий уровень организации кардиологической и кардиохирургической служб в едином пространстве. Этими идеями вдохновлялся не только он, но и многие профессора и академики из России и других стран, часто посещавшие данную клинику.
— Почему же гибридная хирургия тогда не получила широкого распространения?
— Вероятно, это связано с особенностями человеческого мышления. Перенос в нашу реальность опыта «какой-то» турецкой клиники мог показаться чрезмерным восхвалением чужих заслуг. Не поверили, не захотели — полагаю, поэтому этого и не произошло. Массовое развитие гибридной хирургии в мире началось значительно позже.
Сегодня, спустя более чем 30 лет, Кыргызстан подошёл к этому вопросу и решает аналогичную задачу, но уже в масштабе всей страны. И опыт 1990-х годов гибридной работы кардиологии и кардиохирургии в горной Турции здесь как нельзя кстати.
— Все ли из того опыта в Özel Adana Ortadoğu Hastanesi нам полезно сейчас?
— Более чем просто полезно! Следует отметить, что понятие гибридной кардиологии и кардиохирургии во многих ситуациях и странах свелось к узкому пониманию: работа врачей разных профилей ведется на одном операционном столе, как бы «игра двух бригад на одной шахматной доске».
Да, при планировании комбинации эндоваскулярных и открытых хирургических вмешательств все происходит на одном столе, с последовательной сменой бригад кардиологов и хирургов (или наоборот). Однако само понятие гибридной хирургии было и остается гораздо шире.
Это объединение разных операционных в один юнит с общей реанимацией, минимизация расстояний между операционными и реанимационными палатами, наличие следящей, реанимационной, перфузионной и вспомогательной гемодинамической аппаратуры в общем доступе для обеих служб. Максимально близко к операционному юниту должны располагаться палаты совмещенного профиля, где можно вести пациентов с кардиологическими проблемами (в том числе после стентирования) и одновременно наблюдать и лечить больных после кардиохирургических операций.
Такой единый операционно-реанимационный модуль и комбинированные палаты под любую клиническую ситуацию и любой профиль пациента на самом деле не увеличивают затраты, а, напротив, сокращают их, уменьшая время оказания помощи и число нежелательных осложнений.
В этой комплексной работе врачей, как нигде, формируется сплоченность и слаженность — не только в манипуляциях врача и персонала, но и в дооперационном выборе тактики ведения пациента, когда никто «не тянет одеяло на себя», а с учетом мнения и предпочтений больного, а также реальной клинической картины заболевания выбирается оптимальное лечение и оперативное вмешательство.
Зная своего наставника и научного консультанта Талантбека Батыралиева более 30 лет, видя результаты работы его команды в Турции, которые для многих специалистов кажутся фантастическими, я хорошо понимаю, что такие же сложные горные условия его родины — Кыргызстана — настоятельно требуют не слепого следования рекомендациям. Они написаны в Европе — увы, с расчетом на автобаны, и в Америке — также с учетом их отличных хайвеев.
Когда я за короткое время проехал сотни миль по американским дорогам, а на кузове автомобиля не осталось следов пыли и грязи, несмотря на дождь, то, конечно, рассуждать обо всем, в том числе и о медицине, там хочется иначе. Эти рекомендации и руководства из Европы и Америки, безусловно, важны, но, к сожалению, не все их положения одинаково реализуемы. В условиях Кыргызстана готовых шаблонных решений просто не существует.
Здесь оказывается бессилен и искусственный интеллект, поскольку выработка решений не сводится к «хорошему ходу в шахматах». Он не подскажет, как правильно организовать финансирование подобных программ: исключительно за счет государства, полностью переложив ответственность на страхование, отдав все на самофинансирование пациентов или же комбинируя государственные гарантии, страховые механизмы и точечное самофинансирование в отдельных клинических ситуациях.
— Как стоит поступить?
— Можно, конечно, всего этого не делать, ведь некоторые современные международные руководства допускают работу без кардиохирургической поддержки на местах. Однако необходимо учитывать, что «плечо расстояния до кардиохирургической клиники» является краеугольным фактором в каждой стране и каждом регионе, где принимаются подобные решения.
Пока молодые врачи набивают шишки в рентгенооперационной, это оборачивается лишними потерянными жизнями, которых можно было бы избежать, не возводя такую помощь в разряд сверхзатрат. Гибридная операционная стоит дешевле, чем реанимационный вертолет, даже при закупке оборудования с контрактом жизненного цикла, предусматривающим сервисное обслуживание на 5-7 лет, пока аппаратура полностью не выработает свой ресурс.
Если же говорить серьезно об авиации, то возникает вопрос: где сразу взять достаточное количество пилотов, готовых летать в любых условиях? Пока штатный аэропорт Манас работает только при благоприятной погоде, а здесь требуется круглосуточная работа — в снегопад, метель и при нулевой видимости в горах…
Здесь невольно вспоминается великий русский писатель украинского происхождения, принадлежащий к русской и украинской культурам, Николай Васильевич Гоголь и его пьеса «Женитьба»: «Если бы губы Никанора Ивановича да приставить к носу Ивана Кузьмича, да взять сколько-нибудь развязности, какая у Балтазара Балтазарыча, да, пожалуй, прибавить к этому ещё дородности Ивана Павловича — я бы тогда тотчас же решилась».
