НОВОСТИ В КЫРГЫЗСТАНЕ
В Кыргызстане 11% населения страдают психическими расстройствами, согласно данным Всемирной организации здравоохранения в КР.
АКИpress решил обсудить эту тему с Лилией Пантелеевой и Айбеком Мукамбетовым.
Лилия Пантелеева — президент Психиатрической ассоциации Кыргызстана, национальный эксперт ВОЗ по вопросам психического здоровья и официальный тренер программы mhGAP, которая обучает специалистов вопросам психического здоровья. Она проводит тренинги в Казахстане, Узбекистане и Кыргызстане. Пантелеева является кандидатом медицинских наук и доцентом кафедры медицинской психологии, психиатрии и психотерапии Кыргызско-Российского Славянского университета.
Айбек Мукамбетов многие годы работал в программах общественного здравоохранения международных организаций. В настоящее время он является экспертом по вопросам психического здоровья, ВИЧ и укрепления систем здравоохранения в нескольких организациях. Мукамбетов окончил ординатуру по психиатрии в КГМА, затем аспирантуру, получив степень кандидата медицинских наук по психиатрии в 2009 году. В 2022 году он завершил магистерскую программу по общественному здравоохранению в Оксфордском университете.
– Ежегодно 10 октября отмечается Всемирный день психического здоровья. В этот день были обнародованы данные, согласно которым 11% населения Кыргызстана страдают психическими расстройствами. Откуда взялась эта цифра?
Айбек Мукамбетов: По данным ВОЗ, в последние несколько лет озвучивается статистика, что каждый восьмой человек в мире страдает тем или иным психическим расстройством, требующим амбулаторного или стационарного лечения. Это примерно 12% мирового населения. В Кыргызстане, по результатам исследования, проведенного в 2023 году, данные которого были опубликованы в 2024 году, около 11% населения имеют психические расстройства. Таким образом, эти цифры близки друг к другу — 12,7% и 11% — и коррелируют.
Чтобы представить это в цифрах, по данным Департамента регистрации населения, численность населения Кыргызстана на март 2024 года составляет 7 181 000 человек. Если взять 11% от этого числа, это примерно 789 тыс. человек, страдающих психическими расстройствами, что является значительной цифрой, почти половина населения Бишкека.
– Значит, это исследование дало такие результаты?
Айбек Мукамбетов: Да, это называется оценочное исследование (estimate), а неофициальная статистика. В то же время Республиканский центр психиатрии и наркологии сообщает, что на учете состоят 50 292 человека по состоянию на октябрь. Эти данные публиковали наши коллеги, и мы видим, что цифра в 50 тыс. занижена. Реальные показатели, скорее всего, выше — 50 тыс. против 789 тыс. Это указывает на недостаточную выявляемость и диагностику психических расстройств.
Лилия Пантелеева: Да, важно отметить, что существует проблема стигмы. Многие до сих пор ассоциируют психические расстройства исключительно с тяжелыми заболеваниями, такими как шизофрения. Однако спектр намного шире и включает тревожные расстройства, депрессии, адаптационные расстройства, обсессивно-компульсивные расстройства, органические расстройства, деменции (Альцгеймер, сосудистые деменции, деменции при болезни Паркинсона) и расстройства, связанные с зависимостью от психоактивных веществ, таких как алкоголь, наркотики и другие.
Когда мы говорим об этих 11-12%, мы имеем в виду не только шизофрению и явные случаи. К сожалению, в обществе до сих пор бытует представление, что если у человека внешне все в порядке, он здоров. Но мозг отвечает за множество функций, включая принятие решений, эмоции и настроение. Депрессии — одна из ведущих причин заболеваемости в мире, и, по прогнозам, к 2050 году она станет основной причиной болезней.
После пандемии COVID-19 увеличилось количество панических атак и других расстройств, связанных с постковидным синдромом.
– Вы упомянули, что выявляемость низкая, но наблюдается рост числа пациентов на учете. Это значит, что люди стали больше заботиться о своем здоровье или психических расстройств стало больше?
Айбек Мукамбетов: С одной стороны, действительно наблюдается рост обращений, но официальная статистика остается на прежнем уровне. Это говорит о том, что диагностика психических расстройств все еще недостаточна. Мало исследований в нашей стране, а многие пациенты обращаются за помощью в частные клиники, где их лечение не фиксируется в официальной статистике.
Некоторые пациенты не осознают, что у них тревога или депрессия, и обращаются к врачам с соматическими симптомами, например, с болями в области сердца. Их обследуют кардиологи, но когда выясняется, что с сердцем все в порядке, врачи советуют обратиться к невропатологу или терапевту. К психиатрам пациенты попадают только в крайнем случае, когда уже потрачено много времени и ресурсов.
– То есть выявляемость психических расстройств в государстве по-прежнему оставляет желать лучшего?
М.А.: Да, можно и так сказать.
Л.П.: КАк я уже говорила, здесь важно говорить о стигме. Стигма — это основное препятствие на пути к обращению за помощью. Люди боятся, что им поставят диагноз психического расстройства, и опасаются попасть в систему учета, доставшуюся нам в наследство с советских времен. В то время как в большинстве стран мира таких учётов давно нет, а в некоторых и вовсе никогда не было. В последние пять лет мы переходим к понятию динамического наблюдения, а не диспансерного учета, потому что психические расстройства нужно рассматривать так же, как и любые другие заболевания.
Страх получить диагноз или показаться слабым в глазах окружающих остается сильным. Депрессия до сих пор воспринимается как проявление лени или несерьезное состояние. Но силой мысли серотонин в мозг не поступит. Наш мозг функционирует за счет биохимических процессов, и когда они нарушаются, уровень серотонина и дофамина падает. В результате кора мозга и рефлексы могут быть перевозбуждены, что вызывает симптомы, такие как нехватка воздуха, дрожь во всем теле, сухость во рту, учащенное сердцебиение. Человек пугается, думает о серьезных проблемах, например, инфаркте или инсульте, и начинает бегать по врачам, обращаясь сначала к кардиологам. Только после длительного хождения по специалистам и страха они доходят до психотерапевта, но это случается слишком поздно.
В отдаленных регионах ситуация еще сложнее из-за низкой доступности официальной медицинской помощи. Сначала люди обращаются к народным целителям или ищут чудесное исцеление, и только потом попадают к врачам, но зачастую это происходит спустя годы. Иногда они вовсе не доходят до специалистов. В случае психических расстройств это особенно опасно из-за суицидальных рисков.
Мы видим такую картину: диагнозы депрессии ставятся редко, хотя уровень суицидов остается высоким. Например, в Иссык-Кульской области на протяжении более 10 лет наблюдаются высокие показатели суицидов среди подростков и молодежи. Это говорит о том, что многие люди не получают необходимую помощь вовремя, и, следовательно, им не назначают лечение, которое могло бы предотвратить трагедии.
– Но при этом у нас растет количество психологов. В социальных сетях мы видим, как рекламируется их услуги.
М.А.: С другой стороны, да, количество психологов в социальных сетях растет, что в целом является положительным явлением. Однако необходимо обеспечить доступность помощи по месту жительства и сделать ее экономически доступной. Квалифицированный психолог должен иметь надлежащую подготовку, что требует 5-6 лет обучения, а иногда и дольше, с инвестициями в образование, возможно, за границей. Но квалифицированные услуги в Бишкеке стоят дорого, и это может быть недоступным многим.
Поэтому важно, чтобы в стране было больше психологов, которые работали бы на уровне первичной медико-санитарной помощи, в семейных медицинских центрах или социальных учреждениях. Их услуги должны быть либо бесплатными, либо доступными для уязвимых групп: детей, подростков, пожилых людей, женщин в сложных ситуациях, пострадавших от насилия, мигрантов, пациентов с туберкулёзом или ВИЧ.
Также необходимо управлять образовательными процессами для психологов. Речь идет не просто об открытии курсов или программ при университетах, но и о стандартизации образования и переподготовки, чтобы все специалисты имели необходимую квалификацию. Это должно быть доступно на разных языках в каждом регионе.
Л.П.: Лицензирование играет здесь ключевую роль. Врачебные специальности требуют строгого соблюдения этических норм и стандартов: обучение, ординатура под менторством, регулярная аттестация и членство в профессиональных ассоциациях. Врач не может сразу работать в частной практике без стажа в государственной клинике. Однако у психологов такой системы контроля нет. Они тоже работают с психикой людей, могут влиять на их решения и установки, но порой это происходит без должного надзора.
Есть случаи, когда психологи открывают кабинеты после краткосрочных курсов, не имея должного медицинского образования. Такие специалисты могут ошибочно принять медицинские симптомы, например, анемию или нарушение работы щитовидной железы, за психические расстройства и упустить серьезные проблемы. Психологи должны уметь распознавать, когда необходимо направить человека к врачу, и понимать границы своей компетенции.
М.А.: В любом случае мы рады тому, что эта профессия становится все более популярной, модной и востребованной. Это говорит о высоком спросе на услуги, и здорово, что каждый год выпускаются молодые специалисты. Мы, конечно, приветствуем этот тренд и желаем нашим коллегам удачи.
– Вы упомянули об организации помощи. Ранее звучали данные, что по всей республике работает всего 7 детских психологов.
М.А.: Одним из ключевых элементов национальной программы по охране психического здоровья, разработанной Министерством здравоохранения при участии национальных экспертов, была интеграция услуг психического здоровья на уровне ПМСП (первичной медико-санитарной помощи), то есть в поликлиниках. Мы с Лилией тоже участвовали в обсуждении и разработке этой программы. Она была грамотно составлена, с хорошим бюджетированием и четким планом мероприятий.
Однако, как показывает практика, не все центры семейной медицины могут нанять квалифицированного специалиста. Зарплата, предлагаемая таким специалистам, часто недостаточна, чтобы привлечь и удержать их. Во-вторых, специалисты имеют тенденцию переезжать в центр или крупные города в поисках лучших условий, что создает дисбаланс в регионах.
Кроме того, как вы отметили, важно развивать систему первичных психологических услуг на базе школ и дошкольных учреждений. Во многих развитых странах такие услуги уже активно внедряются. Но в Кыргызстане этот вопрос еще не до конца исследован, особенно в отношении частных школ и дошкольных учреждений. Было бы полезно провести совместное исследование министерств образования и здравоохранения, чтобы лучше понять и решить эту проблему.
Л.П.: Тема, конечно, очень актуальная и сложная, поскольку в нашей стране всего тринадцать детских психиатров, и все они находятся в Бишкеке. С детскими психологами ситуация тоже сложная: их очень мало, и найти специалиста бывает крайне трудно, особенно когда возникают проблемы с ребенком. Психологи обычно перегружены, их расписание плотное, что только подтверждает высокий спрос на их услуги.
Нам действительно нужно задуматься о том, как изменить эту ситуацию. Это касается будущего поколения: если мы сейчас инвестируем в развитие программ и создадим стимулы для молодых людей, чтобы они шли учиться на детских психологов, мы сможем уменьшить травматизацию среди детей и подростков. Например, помощь может быть необходима детям, которые сталкиваются с буллингом в школе или с тяжелыми эмоциональными переживаниями из-за хронических заболеваний, таких как порок сердца или инсулинозависимый диабет. Если мы создадим своего рода «амортизационную подушку» в виде доступных психологов в школах, семейных медицинских центрах, эндокринологических и кардиологических учреждениях, мы сможем продлить жизнь и способствовать психическому здоровью этих детей, чтобы они стали здоровыми взрослыми в будущем.
М.А.: Бремя психических расстройств в мировом масштабе ежегодно оценивается примерно в 1 триллион долларов. Для сравнения, общий объём мировой экономики в 2023 году, по данным МВФ, составил около 105 триллионов долларов. Таким образом, около 1% мировой экономики уходит на борьбу с последствиями психических расстройств. Конечно, сложно напрямую экстраполировать эти данные на Кыргызстан без дополнительных исследований, но это даёт представление о значимости проблемы.
Как уже упомянула Лилия, внедрение интегрированной системы оказания услуг психического здоровья в образовательных учреждениях могло бы положительно повлиять на наш уровень благосостояния и экономику. Важно понимать, что проблемы психического здоровья не должны касаться только Министерства здравоохранения, психиатров или психологов. Это комплексная проблема общественного здравоохранения, которая требует внимания политиков, финансистов, специалистов системы образования, МВД, социальной защиты и других ведомств. Необходимо вовлечение всех структур, особенно в условиях чрезвычайных ситуаций, таких как пандемии, наводнения или вооружённые конфликты.
Это должна быть комплексная и интегрированная система, где все причины и факторы учитываются для оказания своевременной и эффективной помощи.
– Исследование было проведено в 2023 году? Какие итоги и рекомендации вы можете озвучить?
Л.П.: Пока я не могу официально раскрывать результаты исследования, поскольку оно еще находится на стадии публикации. Официальных данных еще не представлено.
– Что вы можете сказать сейчас?
Л.П.: Во-первых, нужно отметить, что в нашей стране, как и в Центральной Азии в целом, совершенно другая популяционная пирамида. У нас преобладает молодое население. Согласно данным по возрастным группам, в Кыргызстане 23% населения составляют дети от 0 до 9 лет, а 17% — подростки от 10 до 19 лет. То есть 40% населения младше 20 лет. Возрастная группа от 20 до 29 лет составляет 18%, от 30 до 39 лет — 15%, от 40 до 49 лет — 11%, и до 60 лет — 9%. А люди старше 70 лет — всего лишь 3% населения.
Это указывает на то, что у нас сравнительно низкая продолжительность жизни и значительное количество молодого населения. При этом не хватает программ, направленных на заботу о психическом здоровье, обучение управлению стрессом и бережное отношение к своему здоровью. Вся политическая и экономическая система больше сосредоточена на извлечении максимума от населения, но не на заботе о его физическом и психическом благополучии. У нас нет системы управления трудом и отдыхом, что способствует эмоциональному выгоранию.
К 70 годам мы видим уставших от жизни людей, утративших интерес к миру и живущих в ожидании смерти. Я всегда поражаюсь, когда бываю на конференциях в Европе: там можно увидеть активных людей 75+, которые путешествуют по городам, с интересом в глазах. Они ходят в театры, занимаются спортом, открыты новым впечатлениям. У них живость и жажда жизни. Такие программы по управлению стрессом и сохранению психического здоровья существуют в Европе уже давно и являются одним из важнейших факторов, влияющих на продолжительность жизни. Нам стоит задуматься о внедрении подобных инициатив.
М.А.: Лилия правильно отметила возрастную пирамиду Кыргызстана, но важно учитывать, что она меняется. Недавно СМИ сообщали, что наша страна постепенно переходит в категорию стран со стареющим населением (aging population). Эта тенденция, к сожалению, станет заметной примерно к 2030 году, когда начнут проявляться первые признаки. Это означает, что возрастная структура изменится, и увеличится доля пожилого населения, которое сейчас часто не имеет доступа к основным базовым услугам, таким как здравоохранение, социальная защита и поддержка. Я не говорю, что это касается всех, но значительная часть пожилых людей сталкивается с этой проблемой.
Поэтому уже сейчас нужно разрабатывать и прогнозировать программы для активного долголетия, а также интегрированные системы социально-психологической поддержки для пожилых людей. Это необходимо учитывать в наших стратегиях развития, включая реформы в системе здравоохранения.
– То есть для долгой и здоровой жизни политику нужно менять уже сейчас?
М.А.: Да, именно сейчас. Во-вторых, говоря об образовательных учреждениях, стоит упомянуть, что в западных и многих развитых азиатских странах существует должность, называемая well-being manager. Это человек, который отвечает за психическое здоровье студентов, и он не обязательно должен быть психологом. Это может быть специалист, прошедший стандартизированное обучение в сфере социальной работы.
Такой менеджер помогает студентам преодолевать трудные жизненные ситуации, которые особенно актуальны сейчас, в постпандемийный период, и на фоне экономических кризисов, природных катастроф, конфликтов и глобальных вызовов. Кроме того, миграционные процессы и мировые проблемы добавляют сложности, поэтому наличие таких специалистов становится все более важным.
– Если вернуться к результатам исследования.
Л.П.: Основной результат исследования показывает, что сейчас необходимо инвестировать средства в области, которые помогут создать более здоровое население через 25–30 лет. Изучались вопросы, связанные с психоактивными веществами, и обсуждалась необходимость инвестиций в увеличение налогов на подобные товары. Также выявлено значительное бремя психических расстройств, особенно тревожно-депрессивного спектра. В частности, наблюдается рост тревожных состояний. Обсуждались меры по снижению уровня суицидов среди детей, подростков и молодежи.
– Вы упомянули количество суицидов.
Л.П.: На протяжении последних 15 лет наблюдается тенденция роста числа суицидов, особенно в Иссык-Кульской и Чуйской областях.
– Чем это можно объяснить?
М.А.: Это соответствует мировой статистике. Многие исследования, включая данные ВОЗ, указывают на устойчивый рост психических расстройств среди подростков и молодежи, а также увеличение числа суицидов. В ряде стран, таких как США, эта проблема стоит остро, и разработаны специальные программы для профилактики суицидов и работы с людьми, проявляющими суицидальные наклонности. В Кыргызстане таких программ пока нет, но Кыргызская психиатрическая ассоциация и Кафедра психиатрии совместно работают над их развитием и предоставлением соответствующих услуг.
Л.П.: Необходимо также изучить защитные факторы, которые способствуют сохранению психического здоровья в нашей культуре. Например, во Франции проводили исследование, которое показало, что частота семейных ужинов положительно влияет на психическое здоровье. Чем чаще семья ужинает вместе, тем лучше состояние ее членов с точки зрения психического здоровья. У нас в Кыргызстане тоже, вероятно, есть такие факторы. Например, взаимопомощь: когда люди приходят поддержать друг друга во время похорон, посещают семью в первые 40 дней, предлагают помощь — это своего рода работа с горем, и такие традиции помогают сохранить психическое здоровье. Но есть и факторы, которые, наоборот, ухудшают его.
– Какие именно?
Л.П.: Например, когда единственный или младший сын после свадьбы живет с женой и родителями. Это частая проблема: ко мне на терапию все чаще обращаются свекрови, которые не ладят с невестками и чувствуют себя плохими матерями, и невестки, которым сложно ужиться со свекровью. Это приводит к нарушению динамики и построению семейных отношений, ухудшая психическое здоровье как минимум трех-четырех, а порой и шести человек, включая детей.
М.А.: В то же время в разных странах существует множество примеров, и статистика подтверждает это. В странах с развитой экономикой, где мы изучали опыт, часто наблюдается проблема социальной изоляции среди пожилых людей, что негативно влияет на их психическое состояние, уровень суицидальности, тревожность и выраженность депрессивных расстройств. Я абсолютно согласен: у нас в этой области также ведутся исследования. Были написаны кандидатские диссертации по этнокультуральным факторам, влияющим на адаптацию к болезням. Как уже упомянула Лилия, у нас действительно существуют механизмы поддержки, которые помогают справляться с утратами или трудными ситуациями. Например, когда человек сталкивается с финансовыми трудностями, его поддерживают община или семья — малая или большая. В западных странах, наоборот, человек чаще всего остается один на один с проблемой, полагаясь на пару близких родственников или систему соцзащиты, но это не заменяет социальные связи и эмпатию, характерные для наших обществ. Это не только вопрос экономики или денег, но и культуральных особенностей, которые характерны не только для Кыргызстана, но и для стран Центральной Азии.
Согласно исследованиям, в таких культурах не принято обращаться за помощью при тревожно-депрессивных симптомах, а также открыто говорить о своих слабостях или признавать наличие проблемы, такой как депрессия. Это затрудняет обращение за помощью при трудностях, связанных с потерей работы, семейными проблемами или миграцией.
– 11 процентов. Мне интересно, какими именно психическими расстройствами болеют эти люди? К каким выводам вы пришли в исследовании?
Л.П.: В основном это тревожные и депрессивные расстройства. Тревожные расстройства чаще встречаются у женщин старше 30 лет, и депрессия также чаще проявляется у женщин. Однако это не значит, что мужчины не страдают от подобных расстройств, но они, вероятно, более сдержанны и реже обращаются за помощью. Биполярные аффективные расстройства встречаются значительно реже по сравнению с тревожно-депрессивным спектром. Среди мужчин наиболее распространена проблема злоупотребления алкоголем — почти 50 тысяч случаев. Это может говорить о том, что мужчины часто пытаются справляться с тревогой через употребление алкоголя.
М.А.: Мы не можем утверждать это точно, но определенная взаимосвязь существует. Важно понимать, что это не значит, что все прибегают к алкоголю.
– Как ставится диагноз? Ведь сейчас каждый второй говорит: «У меня депрессия, плохое настроение».
М.А.: Мы бы хотели предложить вам в конце интервью опубликовать калькулятор для самодиагностики по шкалам самооценки депрессии и тревоги. Это простые тесты, которые можно пройти за 2–5 минут. Например, шкала PHQ-9 для самодиагностики депрессии и шкала GAD-7 для тревоги, разработанные ВОЗ и международными экспертами. Эти тесты можно адаптировать под каждую страну, но в целом вопросы остаются похожими. Мы предлагаем читателям пройти эти две шкалы.
Мы обсуждали с коллегами необходимость внедрения подобных инструментов самодиагностики и скрининга в образовательных учреждениях, что могло бы быть полезно. Например, с помощью телефона можно быстро оценить наличие симптомов депрессии и тревоги. Конечно, это не окончательный диагноз, но поможет человеку определить, стоит ли обратиться к специалисту.
– То есть появляется сигнал, что нужно обратиться за помощью.
М.А.: Да, у тебя есть первые признаки депрессивного расстройства, и тебе, возможно, стоит обратиться за первой помощью или консультацией, которая, как правило, может быть бесплатной. Затем можно провести диагностику у клинического психолога, психиатра или профессионально подготовленного психотерапевта на базе медицинских, социальных или образовательных учреждений.
Существует международная классификация болезней — МКБ. На данный момент в большинстве стран используется МКБ-10, но также есть пересмотренная версия МКБ-11.
– А как, в целом, ставится диагноз?
Л.П.: Диагностика проходит в несколько этапов. Это консультирование и интервью, так как в отличие от других специальностей, у психиатров и психотерапевтов нет техники визуализации, такой как МРТ или электрокардиограмма. У нас нет «МРТ души». Поэтому психиатр или психотерапевт полагается на свои навыки оценки, и один из ключевых методов — это интервьюирование.
На первом этапе выявляются симптомы, которые пациент сам предъявляет. При депрессиях это часто физические боли, особенно головные боли или боли в области сердца, проблемы со сном, нехватка энергии. Человек может чувствовать усталость с самого утра, быть раздражительным на близких — детей, супруга.
Также существуют симптомы второго порядка, которые выявляются в ходе расспросов специалиста. Например, нужно, чтобы сниженное настроение продолжалось более двух недель, а не один-два дня. Важно, чтобы человек терял удовольствие от занятий, которые раньше приносили радость — это один из признаков депрессии.
Если симптомы связаны с тревогой, могут проявляться одышка, приступы удушья, дрожь по всему телу и другие признаки. При диагностике выявляются симптомы третьего порядка путем наблюдения: специалист наблюдает за движениями, тоном речи, мимикой, частыми тяжелыми вздохами, которые могут свидетельствовать о напряжении.
Для подтверждения симптомов первого, второго и третьего порядка могут применяться тесты, такие как PHQ-9, GAD-7, опросник ПЭКО и другие, чтобы подкрепить гипотезы о возможном расстройстве. В зависимости от результатов назначается терапия: либо сразу медикаментозное лечение, либо, если еще не требуется, предлагаются рекомендации по упражнениям — дыхательные техники, интеллектуальные упражнения (например, счет, перечисления), прогулки, изменение образа жизни, снижение нагрузки и увеличение времени на отдых и развлечения для управления временем и ресурсами.
Если это помогает, можно обойтись без лекарств. Но если диагностирован умеренный или тяжелый депрессивный эпизод, назначаются медикаменты.
М.А.: Единственное, что хотел добавить: как вы заметили, эти методы диагностики достаточно простые. Они не требуют значительных инвестиций в оборудование или реагенты, как это бывает при диагностике других заболеваний, где необходимы лабораторные анализы и МРТ.
Мы выступаем за то, чтобы эти методы диагностики были внедрены повсеместно на уровне первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Эти методы не сложны для специалистов семейной медицины и врачей узких специальностей в их повседневной практике. Тем более, как уже было сказано, существуют современные шкалы для самодиагностики, которые помогают поставить первичный диагноз и направить пациента к нужному специалисту.
– Хорошо, вы сказали о скрининге, то есть самостоятельном выявлении тревожных расстройств. Если человек хочет справиться сам, например, с помощью спорта и других методов, как долго ему стоит пробовать, прежде чем обращаться за помощью?
М.А.: По диагностическим критериям, депрессия ставится при наличии сниженного настроения, которое отличается от обычного. Это один из основных симптомов депрессии. Также важен второй симптом — ангедония, когда человеку больше не приносит радости то, что раньше нравилось. Третий главный симптом — это снижение энергии и сил.
Человек может заметить, что постоянно устал, ничего не хочет делать, сидит дома. Если эти и другие симптомы длятся более 2–3 недель, он понимает, что это не нормально, что ему это не свойственно. Если он уже живет в таком состоянии 2–3 недели, месяц или больше, и не помогают ни релаксация, ни дыхательные техники, ни йога, ни спорт, ни прогулки, ни отдых, ни поддержка близких — это повод обратиться за профессиональной помощью.
– Или же может привыкнуть к такому состоянию…
М.А.: Чаще всего так и происходит. Поэтому мы возвращаемся к тому, что многие люди считают свои состояния личной слабостью, не рассматривая это как повод обратиться к психологу или врачу, даже при наличии серьезных симптомов.
Л.П.: Это воздействует на биохимию мозга: происходит накопление глутамата, выброс серотонина. Человек привыкает к этому возбуждению, что снижает внимание, ухудшает память и когнитивные процессы. Исследования показывают, что у людей, длительно находящихся в состоянии нелеченной депрессии или тревожного расстройства, повышен риск деменции. Если человек находится в депрессии 10, 15, 20 лет, то риск развития деменции значительно увеличивается.
М.А.: Да, деменция — это одно, но также следует помнить о других последствиях. Помимо деменции, которая чаще проявляется после 60–65 лет, значительное бремя для экономики представляют сердечно-сосудистые заболевания, диабет, онкологические заболевания. Во многих случаях их запускает стрессовый фактор. Растет количество исследований, которые подтверждают, если бы не стресс, человек мог бы избежать таких заболеваний.
Наличие таких хронических заболеваний приводит к инвалидизации, затрудняет функционирование в работе и в семье, что создает нагрузку на систему здравоохранения. Поэтому важно включать эти вопросы в программы здравоохранения и профилактики.
– Да, сейчас многие врачи говорят, что одним из факторов развития неинфекционных заболеваний является стресс. Ваше душевное состояние важно, вы должны быть в гармонии с собой, и тогда ваше здоровье будет крепче.
М.А.: Совершенно верно. Поэтому в Национальном центре кардиологии и терапии наши коллеги — психиатры, психотерапевты и другие уважаемые специалисты — работают с пациентами, особенно в отделении артериальной гипертензии. Они проводят дополнительную работу, поскольку психогенный фактор играет важную роль в развитии гипертонии и её осложнений.
Это хороший пример. Было бы замечательно, если бы такая практика была распространена и в других учреждениях.
Л.П.: Надеюсь, что это интервью поможет людям больше узнать о психическом здоровье. У нас многие ориентированы только на физическое здоровье и обращаются к врачу, лишь когда что-то явно болит или вызывает дискомфорт. Психическое здоровье же многими воспринимается как что-то нереальное или второстепенное, хотя оно сильно влияет на состояние человека и часто оказывает первостепенное воздействие.
– Вы также упомянули о том, что иногда обращаетесь к традиционной медицине. Как вы на это смотрите?
Л.П.: Это, конечно, вера в чудо. Мы верим в чудеса, и это одна из составляющих. Видите, у нас есть физическая сфера, психическая сфера, энергетическая сфера — все они влияют на наше состояние. Если все эти три сферы находятся в балансе, тогда мы чувствуем себя счастливыми и гармоничными.
В нашем мире часто представлена оккультная картина мира, и появляется желание получить моментальное чудо. Физическая сфера предполагает посещение врачей, обследования, сдачу анализов, длительный прием таблеток. Психическая сфера наоборот вызывает страх у людей, потому что они боятся поставить диагноз, думая, что это значит «быть психом». Поэтому они ищут способы наладить свою энергетическую сферу, надеясь на быстрые и моментальные решения — попить травку, почитать молитву или что-то подобное.
М.А.: Здесь нужно указать, что существует отдельное мнение. Есть ряд специалистов, в том числе из нашего региона, региона стран Центральной Азии, уважаемых профессоров, которые говорят о том, что в целом нужно продвигать интегративную психотерапию, совмещающую различные практики, в том числе духовные. Это сейчас достаточно популярное направление в психотерапии. Некоторые из них даже утверждают, что если обращение к специалистам нетрадиционной медицины не вредит здоровью, как психическому, так и физическому, и помогает преодолевать трудные жизненные ситуации, то это можно воспринимать как помощь.
Л.П.: В целом это давно воспринимается как помощь, потому что все препараты, которые мы покупаем, включая бактерии, прошли двойные слепые плацебо-исследования. Давным-давно медики поняли, что вера в чудо может исцелять человека. Поэтому любой препарат проходит три этапа исследования. Первый этап — проверка воздействия на ткань, бактерию или инфекцию. Второй этап — испытания на животных, например, на мышах. Третий этап — исследования на людях. На этом этапе участники делятся на две группы: контрольную и основную. Контрольная группа получает плацебо — препарат, который по цвету, форме и другим характеристикам идентичен настоящему, а основная группа получает препарат с действующей химической формулой. Участники не знают, какой препарат они получают, и не знают об этом также те, кто их лечит. Это необходимо для минимизации эффекта веры в чудо. На выходе исследуется эффективность, и если препарат оказывается на 40% эффективнее в плане лечебного воздействия, ему присваивается название и он поступает на рынок. Только препараты, прошедшие двойное слепое плацебо-исследование, считаются доказательными.
Но стоит учитывать, что если человек может вылечить себя с помощью веры в чудо на 60%, это считается самоисцелением. Человечество пока не открыло этот феномен, но он работает. Понятно, что если человек с онкологией обращается слишком поздно, он теряет время, появляются метастазы, и он погибает. Если человек страдает от инсулинозависимого диабета, он погибнет из-за того, что поджелудочная железа не вырабатывает инсулин. Также, если у человека проблемы с сердцем и ему не окажут помощь в ходе операции, он может погибнуть. Но с остальными заболеваниями почему бы и нет? Если человек искренне верит в исцеление, и мы знаем, что вера действительно может исцелять.
М.А.: Мы с многими коллегами, как мантру, повторяем, что, несмотря на все сказанное нами до этого, во всем мире специалисты в области диагностики психических расстройств пришли к одному и тому же мнению. Как уже говорилось, диагностика психических расстройств хорошо проработана, существуют диагностические инструменты, шкалы и критерии.
Во-вторых, лечение психических расстройств, например, фармакотерапия, давно уже является доказательной медициной. Современные антидепрессанты имеют мало побочных эффектов и достаточно безопасны. Те же препараты, которые лечат тревожные расстройства, прошли все необходимые испытания, о которых говорилось, и они не очень дорогие. Эти препараты работают одинаково эффективно в разных странах и для разных популяций. Мы должны обеспечить доступность всех этих методов, включая когнитивно-поведенческую терапию, как один из основных методов психотерапии, признанных во всем мире и рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения для реализации как в странах с высоким, так и с низким уровнем дохода.
– А вообще, как можно преодолеть мнение о том, что обращаться к психотерапевту — это что-то плохое, что, мол, если ты обратился, то обязательно попадешь в психиатрическую больницу, и все, тебя начнут лечить, кормить лекарствами и так далее?
М.А.: Да, знаете, это связано с тем, о чем мы уже говорили, с тем, что до сих пор существует стигма и дискриминация в отношении людей с психическими расстройствами. Есть несколько мифов, которые нужно планомерно и целенаправленно разрушать. Один из мифов заключается в том, что если у тебя проявляются симптомы психического расстройства, той же депрессии или тревожности, то ты автоматически становишься на учет, и эта постановка на учёт влияет на твою карьеру, профессиональные и даже личные планы. Есть мнение, что если кто-то узнает, что ты состояшь на учёте в психиатрическом или наркологическом центре, это создаст проблемы, например, в поиске спутника жизни или в отношениях с родственниками. У нас в практике есть много таких примеров, когда люди боятся даже зайти на территорию нашего центра из-за стигмы, опасаясь, что их кто-то там увидит. Второй миф — это мнение, что препараты, которые назначают психиатры, психотерапевты и врачи семейной медицины для лечения психических расстройств, вредны.
– Вы несколько раз упомянули пандемию коронавируса, говоря о том, что она имела большое значение. Есть мнение, что пандемия привела к резкому росту психических расстройств. Как вы думаете, действительно ли это так, и можно ли говорить о том, что в нашей стране ситуация похожа?
М.А.: Существует много исследований, подтверждающих гипотезу о том, что пандемия действительно резко повлияла на рост психических расстройств. На это повлияло несколько факторов. Во-первых, это изоляция — люди были на карантине, часто в закрытых помещениях. В разных странах это продолжалось по-разному: где-то два месяца, три, как в Кыргызстане — до полугода, а в Китае даже дольше. Это, безусловно, сказалось на уровне конфликтов в семьях, дезадаптации людей и так далее.
Второй фактор — экономические проблемы. Люди потеряли доход, особенно в развивающихся странах, где государство не могло предоставлять такие же финансовые пособия, как в странах с развитыми экономиками, где помощь оказывалась семьям и уязвимым категориям граждан.
Третий фактор — пандемия повлияла на рост цен по всему миру. Нарушение цепочек поставок в разных странах, инфляция и другие экономические последствия также оказали влияние. Все эти факторы вместе привели к росту психических расстройств, что зафиксировано в разных странах, в том числе и в Кыргызстане.
– В этом исследовании вы уже представили результаты? Или нет?
Л.П.: Мы проводили исследование во время ковида, в 2021 году, с участием 2717 респондентов из разных регионов. Наши данные показали различия в возрастных проявлениях тревожно-депрессивного спектра. У молодых людей до 45 лет чаще наблюдались симптомы депрессии, а у пожилых людей старше 60 лет, на фоне массовой информации о высокой смертности среди пожилых и их большей уязвимости, проявлялись симптомы тревоги.
Также были различия по регионам: в Чуйской и Иссык-Кульской областях больше наблюдали депрессивные симптомы, в Жалал-Абадской и Ошской областях — тревожные, а в Таласской и Нарынской областях был смешанный спектр. Кроме того, в некоторых регионах увеличилось количество обращений по вопросам насилия, что связано с ростом домашнего насилия. Также 10% населения отметили среди симптомов нарушения сна.
– А вы заметили рост, например, в проведении исследований?
Л.П.: После ковида наблюдался рост тревожных расстройств, особенно панических атак. Панические атаки чаще всего возникали у пациентов, которые находились в реанимации и были интубированы. У них после медицинского вмешательства и использования оксигенаторов возникала нехватка воздуха, что способствовало паническим атакам, страху ожидания приступа и страху смерти. Кроме того, у некоторых пациентов во время ковида были галлюцинаторные переживания, в частности, они видели ангелов, сидящих на кровати, или смерть, которая забирала людей. Эти галлюцинации имели аноройдный характер и были весьма яркими и мучительными. Ковид поражает лобно-височные области мозга, что также влияет на эмоциональную сферу и приводит к снижению памяти у многих пациентов.
М.А.: Во время коронавируса работали два проекта, которые показали рост обращений по психическим расстройствам. Это горячая линия 118 и другая линия, организованная Республиканским центром психиатрии. Мы зафиксировали большой всплеск обращений, особенно с симптомами тревоги и депрессии, а не коронавируса. Также стоит отметить такое явление, как ПТСР. Как правило, после серьезного шока или кризисной ситуации в стране — будь то революция, катаклизмы или пандемия — обращение к специалистам начинается через 3−4 месяца. Это тоже было зафиксировано в 2020−2021 годах.
– Я хотела еще спросить: вы говорили относительно культуры и особенностей нашей страны, что мы помогаем друг другу, спрашиваем, когда у человека горе, и так далее. Но сейчас наблюдается такая тенденция, что люди говорят: «У меня есть личные границы, не трогайте меня, и я вас не трогаю». Может ли это быть фактором, из-за которого именно у молодого поколения растет количество психических расстройств, таких как тревожность, депрессия и так далее? Они с одной стороны пытаются отдалиться от других, а с другой — страдают сами.
М.А.: Это сложный и интересный вопрос. Существует мнение среди специалистов в области психического здоровья, что развитие современных технологий, интернета, социальных сетей и искусственного интеллекта способствует росту социальной изоляции среди молодого поколения. Это особенно заметно в развитых странах, где молодые люди, несмотря на активность в соцсетях — публикацию фото, получение лайков и внимание — часто чувствуют себя изолированными. Этот феномен сейчас активно исследуется.
Отвечая на ваш вопрос, когда люди начинают отгораживаться от общения с другими, можно сказать, что это тоже часть текущих трендов. Молодые люди действительно научились выстраивать личные границы, и они часто психологически подготовлены, чтобы говорить: «У меня есть свои взгляды на жизнь, не учите меня». Квалифицированная помощь, будь то психологическая, психосоциальная или психиатрическая, должна опираться на эти современные тренды.
Это тоже нужно учитывать и обращать внимание. В то же время необходимо прорабатывать программы. И здесь как раз-таки находим рекомендации, чтобы современной молодежи был доступ к цифровым онлайн-платформам, где при сохранении приватности человек мог бы начать коммуникацию с тем, кто может помочь в данной ситуации, но при этом не раскрывает личность человека, не требует физического присутствия. Также, возможно, помощь может оказывать тот же принцип peer-to-peer (равный-равному): молодой человек, который сам прошел через кризисную ситуацию и обладает навыками психосоциального консультирования. Это должен быть гибридный формат.
Наверное, в это нужно инвестировать: во-первых, в исследования, чтобы подход был научно обоснован, во-вторых, чтобы это стало доступным и повсеместным.
То есть, с одной стороны, я говорю, что такой тренд существует, а с другой — решения должны быть инновационными, а не только традиционными. Например, когда возникает проблема, говорите: «Тебе, наверное, нужен психолог, у меня есть телефоны двух-трех специалистов», или: «Тебе нужно пойти в ЦСМ или ЦПЗН».
Л.П.: Уже много лет мы живем в двух мирах — реальном и виртуальном. В этих виртуальных мирах мы создаем еще более узкие миры, такие как Facebook, Instagram и другие. И здесь есть риск, что молодежь получает информацию, создавая иллюзию успеха в этом виртуальном пространстве. Они начинают измерять свой успех по этим меркам, стремясь к лайкам, поиску мест, куда нужно поехать, или вещей, которые нужно купить и съесть, постоянно себя с кем-то сравнивая. Это сравнение в виртуальном мире, конечно, в ближайшем будущем может привести к новым болезням. Мы будем сталкиваться с новыми расстройствами, разрабатывать новые критерии для диагностики этих расстройств. Потому что эти проблемы будут формироваться именно в этом мире, и мы, к сожалению, получим поколение людей, с которыми нам нужно будет работать по-другому, выстраивать новые диагностические критерии. Возможно, даже уже существующие психические расстройства будут проявляться по-новому.
– К этому наши специалисты готовы?
Л.П.: К этому пока никто в мире не готов. Мы только начинаем об этом говорить. Это тема, которая обсуждается в мировой психиатрии на всех совещаниях. Всемирная организация здравоохранения, Всемирная психиатрическая ассоциация последние годы активно обсуждают эти вопросы. Поэтому специалисты по всему миру начинают готовиться к этому вызову.
М.А.: Хотел еще добавить, что в социальных сетях молодые люди часто испытывают чувство неудовлетворенности из-за сравнения своего качества жизни с тем, что они видят вокруг. В социальных сетях, таких как Instagram, Facebook и TikTok, кажется, что повсюду успех: красивые машины, яхты, путешествия, топовые университеты, виллы и так далее. Но если посмотреть на реальные статистики, процент людей, которые действительно достигают таких высот, очень мал. Именно здесь и возникает диссонанс.
С одной стороны, здорово, что существуют проекты, которые показывают успешные истории, например, как человек из глубинки преодолевает трудности, получает образование и работает в таких компаниях, как Google или Amazon. Но с другой стороны, важно преодолеть иллюзию у людей, что у всех все прекрасно, а у них ничего не получается. Это приводит к мысли: «Мне не везет, я неудачник, и, наверное, у меня никогда не получится».
– Люди забывают, что в соцсети выкладывают только хорошее.
М.А.: Да. И последний момент, о котором я говорил, — это инфодемия, огромное влияние которой служит триггером для роста психических расстройств. Со всех, как говорится, утюгов обсуждают новости, и это свойство психики, которое давно доказано. Наша память склонна запоминать негативные события, и на этом построены многие новостные механизмы подачи информации: разбой, убийство, изнасилование, пандемия, кризисы. Это все человек воспринимает сильнее, чем позитивные события, такие как радости в своей жизни или жизни близких.
– Существуют ли в Кыргызстане программы, направленные на информирование общества о психических расстройствах и их лечении?
М.А.: Я принимал участие в проекте, который был поддержан фондом Сороса, и в котором участвовали специалисты Республиканского центра психического здоровья и несколько общественных организаций. Этот проект назывался «Междисциплинарные команды» и был внедрен в 2008 году. Он ориентирован на уровень первичной помощи и включал 11 городов и населенных пунктов, где были развернуты команды, состоящие из психиатра, психиатрической медицинской сестры, медицинской сестры ЦСН, а также социального работника или психолога, в зависимости от региона. Эти команды могли предоставить психиатрическую и психосоциальную помощь на месте жительства человека и его семьи.
Для каждого пациента разрабатывался кризисный план, а также методика психотерапевтического сопровождения. Психиатр занимался фармакотерапией, назначением препаратов и ведением пациента. Этот интегрированный, комплексный подход на уровне междисциплинарных команд показал высокую эффективность.
Вместе с нашими партнерами мы проводили исследование, которое показало, что эффективность этого подхода в 3–4 раза выше, чем традиционное лечение в стационарах. Мы не утверждали, что один подход должен заменить другой, но подчеркивали важность развивать качественную помощь и для стационарных, и для амбулаторных пациентов.
Междисциплинарные команды (МДК) зарекомендовали себя, и их необходимо развивать на уровне ПМС и ПН по всей стране, а не только в 11 выбранных населённых пунктах. В результате, ФОМС несколько лет назад, увидев экономическую эффективность модели, взял её на финансирование в рамках своей программы. Были разработаны механизмы финансирования МДК в зависимости от результатов работы с пациентами.
Мы считаем, что это один из инновационных методов, который успешно зарекомендовал себя в нашей стране, и даже был представлен коллегам из Казахстана и других стран.
Л.П.: Что касается МДК, то сейчас у нас в стране функционируют 15 таких команд. К сожалению, они получают недостаточную поддержку, но мы стараемся их поддерживать, поскольку эффективность их работы подтверждена исследованиями.
Что касается МЖГ, это уникальный инструмент, руководство Всемирной организации здравоохранения, направленное на обучение неспециалистов в области диагностики, выявления и профилактики психических расстройств. Мы в основном обучаем семейных врачей диагностике и ведению таких расстройств, как депрессия, расстройства детского и подросткового возраста, а также выявлению и помощи при утрате контроля над приёмом психоактивных веществ и работе с зависимостью.
Также в рамках МЖГ проводится работа по управлению суицидальным риском и оказанию помощи при этом. Обучение проводится на уровне ГМИ и ПК, а также организуются тренинги в различных регионах страны. В филиалах ГМИ и ПК мы также участвуем в проведении этих тренингов. Мы обучили несколько специалистов, педагогов школ на юге и в Иссы-Кульской области по выявлению и помощи в кризисных состояниях.
Основная идея МЖГ заключается в том, что неспециалист может использовать этот алгоритм, который очень простой: «да», «нет», «есть симптомы» и т.д. Там прописана последовательность действий, например, как перенаправить пациента к специалисту или оказать помощь в тех или иных состояниях. Включены также рекомендации по психообразованию, снижению стресса, улучшению состояния пациента в момент кризиса, а также первой помощи при попытке суицида — что можно и что нельзя делать. Все эти моменты прописаны, и специалисты имеют доступ к обучению по этому руководству.
М.А.: Но мы должны отметить, что это не означает, что на этом всё заканчивается. Во всем мире сейчас наблюдается активный рост проектов, внедряющих инновации для лечения психических расстройств. Помимо упомянутых онлайн-платформ, о которых мы говорили, существуют также приложения для когнитивно-поведенческой психотерапии в онлайн-режиме, где с вами работает не человек, а качественно настроенная система.
Множество проектов уже показали свою эффективность в разных странах, и мы с коллегами и партнерами планируем внедрить подобные инициативы в Кыргызстане. Есть фантастические идеи, например, использование инструментов виртуальной реальности и аватаров для лечения психозов. В Англии такие проекты существуют, они сейчас находятся на стадии экономических испытаний.
Конечно, они пока не рекомендованы, так как не до конца изучены возможные негативные последствия для здоровья, включая психику. Однако первые результаты многообещающие. Также есть методы, связанные с воздействием МРТ на определенные зоны мозга. Стимулируя эти зоны, можно эффективно лечить депрессивные состояния. В США уже работает центр, внедряющий этот инновационный проект, но и здесь это всё на стадии клинических испытаний.
Кроме того, разрабатываются современные препараты, относящиеся к психоделикам, для лечения депрессии и других расстройств, а также препараты метамфетаминов, но, к сожалению, в нашей стране и регионе, в том числе по экономическим причинам, эти проекты пока не запущены.
Мы надеемся, что в Кыргызстане такие инновации будут внедряться в течение 3-4-5 лет, если они докажут свою эффективность, безопасность и будут одобрены ВОЗ для имплементации в разных странах. Мы уверены, что это поможет нам справиться с растущими вызовами в области психического здоровья.
Ниже представлено два теста, которые покажут, есть ли у вас депрессия и тревожное расстройство. Второй тест можно пройти по ссылке.
